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(一)肾移植的适应证
(二)肾移植时机的选择
(三)换肾前准备
   1. 移植前手术
   2. 透析治疗
   3. 纠正贫血
   4. 组织配型
   5. 移植前思想准备
   6. 术前常规检查
(四)麻醉的选择
(五)肾脏移植术
(六)供肾的选择
(七)换肾后治疗
   1. 免疫抑制药物作用原理及其应用
   2. 应用免疫抑制剂的方案
(八)换肾后护理
   1. 术后体位
   2. 管道护理
   3. 饮食护理
   4. 口腔护理
   5. 保持大便通畅
   6. 起床活动时间
(九)排斥反应的防治
   1.排斥反应发生的机制
   2.排斥反应的分类
(十)换肾后康复
   1. 自我监护的重要性
   2. 作好一般记录及观察
   3. 遵医嘱定时服药
   4. 定期门诊复查及随诊
   5. 怎样观察排斥信号
   6. 预防感染
   7. 恢复工作
(十一)换肾后的饮食治疗
   1. 肾功能恢复顺利者饮食治疗
   2. 术后肾功能不全者饮食治疗
   3. 并发症及排斥反应者饮食治疗
(十二)肾脏移植术后肝脏损害的治疗
   1. 肝脏与肝炎
   2. 肾脏移植术后肝炎的发生
   3. 肾脏移植术后肝炎的治疗
(十三)移植肾慢性失功原因及预防
   1. 定义和原因
   2. 诊断
   3. 慢性移植肾肾病的预防与治疗

(一)肾移植的适应症

  一般地讲,凡慢性肾功能衰竭到达终末期,经一般保守治疗无效者均适合作肾移植。适应证如下:①病人年龄范围以12~65岁为宜;②慢性肾炎终末期或其他肾脏疾病而致的不可逆转的肾衰;③一般情况好,无严重慢性心肺疾病,体内无潜在的感染病灶,能耐受肾移植手术者;④无活动性溃疡、恶性肿瘤及结核病史,也无精神、神经系统病史;⑤与供肾者的组织配型良好者。

  近年来,选择受者原发病和年龄范围有所扩大;但最常见的适合作肾移植受者的原发病仍是以肾小球肾炎为主。上海仁济医院肾移植中心1600余例肾移植病人中各原发病占比如下(表1)。

  病人的年龄大于65岁,如心脏、肺脏及肝脏器官功能正常,血压平稳,精神状态良好者,也可考虑作肾移植手术。上海仁济医院肾移植最大年龄者为76岁。对消化道有活动性溃疡病者,手术前应治愈溃疡病;对体内有潜在感染者,应根治或治愈感染灶;对心功能不全者,应积极治疗,待病情稳定一段时间后,也可考虑进行肾移植。

  对有下列情况的病人,则应视为肾移植禁忌证,以免加重病情,危及病人的生命:①转移性恶性肿瘤;②慢性呼吸功能衰竭;③严重心血管病变;④严重的泌尿系统先天性畸形;⑤精神病和精神状态极不稳定者;⑥肝功能异常,如肝硬化,此类患者应考虑肝肾联合移植;⑦活动性感染,如肺结核、支气管扩张及活动性肝炎等;⑧淋巴细胞毒抗体或PRA强阳性者。


(二)肾移植机的选择

  在临床工作中,我们时常会听到有些病人询问“换肾”手术何时最佳?根据多年临床移植经验表明,肾移植时机选择是有科学性的,并非越早越好,也非越晚越不好。那么,如何来确定手术时机呢?总的原则是肾功能衰竭达到需要透析的地步即可移植,但是也要考虑以下因素。首先,病人在术前应尽量保持机体处于一种相对稳定状态,不能伴随呼吸道感染、结核、活动期肝炎等情况,因为病人手术后要服用大量的免疫抑制药物,将促使这些并发症加重。其次,要求在淋巴细胞毒性试验阴性(<10%)的条件下,才允许做肾移植手术。再次,肾移植围手术期除了手术还有有大量的抗排斥抗感染治疗措施,术后也是一个长期的治疗过程,患者是否做好了心理和经济上的准备也十分重要。最后,若病人系第2或第3次移植时,原则上再次移植间隔时间应在半年以上,其目的在于使抗体水平下降,免疫力改善,有利于再次移植成功率的提高。

  以往,尿毒症病人在换肾之前必须经过一段时间透析,方可行换肾手术。近年来,随着医学科学的发展,术前检测手段和配型技术的完善,病人不透析也能换肾已成为现实。无透析肾治疗模式在国外首先提出,就是尿毒症病人不透析直接换肾,其优越性在于:①尿毒症病人不经过透析直接手术,身体状况较好,贫血和营养不良程度较好,能更好地耐受手术,术后康复快。②无沦供肾来自尸体还是活体,术后病人和新肾的存活时间都比透析后移植要长,特别是无透析活体供肾移植的治疗效果在各种移植方式中是最好的。③没有透析和输血,避免了可能的交叉感染的风险,术后更易进行免疫抑制药物的调整,同时消除了输血诱发排斥这一危险因素,因而术后排斥,心功能不全等并发症的发生率都明显低于透析后移植的病人。④无透析移植的病人术后重返工作的时间较早,生活质量高。如果病人还有—部分残余肾功能,尿量多,身体内环境相对稳定,完全可以不做透析治疗,而直接接受肾移植手术。仁济医院目前已有100余例尿毒症病人未接受透析就直接换肾,术后长期随访,人/肾存活率和生活质量与长期透析后的移植病人相比已有较为显著的优势。

  虽然尿毒症病人可以无需透析直接换肾,但要根据不同的病情选择不同的治疗模式,部分病人就诊时已有明显水肿和营养不良,有的已经出现严重并发症如心包积液、全身水潴留、血钾升高等水电解质平衡紊乱甚至随时有发生心衰的可能,此时如果仍然坚持不透析,在等待的过程中随时都有生命危险,若勉强接受移植,则手术的风险也相当大,反而不利于病人的生命安全。

  当然无透析肾移植也有不利的一面。那些经过长期透析和遭遇磨难后才移植的病人,康复后会有强烈的喜悦感和舒适感,倍加珍惜来之不易的第二次生命,能够严格遵照医嘱服用药物。而未经透析直接移植的病人可能体会不到这种刻骨铭心的感觉,因此在顺利经过一段康复时间后,就比较容易采取轻率而自以为是的举动,不按规定随访,不按医嘱服药,甚至自行调整或改换药物,结果导致排斥反应发生,甚至有移植肾失去功能的可能,功亏一篑,非常可惜。所以对这些病人术后更需要着重加强指导。


换肾前准

  1. 移植前手术

  (1)病肾切除 除非很有必要,如肾肿瘤、巨大多囊肾、大量血尿、多发性或铸型结石并发顽固性感染、严重肾结核等,则需在肾移植手术前切除病肾。目前,一般不主张切除病肾,是因为残存的肾功能尚可使病人每日保持排出一定量的尿液和部分内分泌功能。并有极少数病人,肾移植术后复查发现,病肾奇迹般恢复了一定的功能,因此,不必切除病肾。

  (2)胃肠手术 如反复消化道溃疡或严重出血及反复感染的肠憩室等,为预防移植后可能加重出血和感染而危及病人生命的因素,移植前宜作手术切除。

  (3)下尿路手术 如后尿道瓣膜、前列腺增生等致尿路梗阻时,为解除下尿路梗阻,移植前需行手术处理。

  (4)扁桃体摘除术 对于反复发生的扁桃体炎患者,建议肾移植前行扁桃体摘除术,因为反复复发的扁桃体炎绝大多数是链球菌引起,可能会继发移植肾肾炎。

  2. 透析治疗

  肾移植前是否需要透析,要看病人情况。如果病人还有一部分残余肾功能,尿量多,身体内环境相对稳定,可以不做透析治疗。但如果有严重并发症如心包积液、全身水潴留、水电解质平衡紊乱则必须透析。它可清除病人体内毒素、降低免疫抗体水平和减少毒素对机体各器官的损伤作用,保持机体内环境稳定,从而使病人能耐受手术。

  我们曾比较透析3个月以内和1年以上的病人,移植肾存活无明显区别。常规血透病人,在移植前24小时内必须增加透析1次。腹透病人,一般持续腹透至术前。接受血透和腹透两种不同方式的病人其移植效果完全相同。

  3. 纠正贫血

  尿毒症病人通常都存在不同程度的贫血,若血红蛋白低于60克/升,应考虑应用促红细胞生成素或输血加以纠正。但输血的缺点是感染肝炎的机会增多和抗体水平增高。因此,目前提倡应用促红细胞生成素改善贫血,一定要输血也要输去白红细胞悬液。

  4. 组织配型

  在人体中,存在着有核细胞(指白细胞、血小板及各种组织细胞;红细胞没有细胞核),在其细胞膜上,存在着同族抗原,作为反应遗传类型的组织细胞的特异性。对于组织移植能否成功起决定性作用。当供肾者组织抗原与受肾者组织抗原相同或近似时,则被认为是“自我”的物质,不引起免疫反应,可以接纳而不被排斥。若两者不相同,则被认为是“非我”的物质,可引起免疫反应,移植物随之被排斥,难以存活。这就说明:移植肾脏能否被接纳存活,须看供肾者与受肾者之间的组织相容性抗原是否一致。不一致即可引起移植免疫反应,发生排斥现象,严重时发生超急排斥反应,如不及时地切除移植的肾脏,可能危及病人生命。因此,做肾脏移植前,必须进行严格的组织配型,才允许做肾移植手术。

  组织配型原理与方法;如前所述,排斥反应是移植失败的一个主要原因。为避免发生超急排斥反应,必须进行组织配型,常用的组织配型有4项。

  (1)ABO血型配型 人类的红细胞血型有多种。其中主要是ABO系统与移植关系密切。施行肾脏移植平术,事先必须进行严格的血型化验,使供肾与受肾者血型相符。血型配型的原则见表2。

  (2)补体依赖性淋巴细胞毒交叉配合试验(CDC) 此试验具有特异性强、较敏感,能检测出最高稀释较简便,能很快得出结果;缺点是此试验一定要获得供者的细胞,一般仅能在肾移植术前1~2天内甚至数小时才能进行。其试验的原理如下:血清中的抗体与细胞表面相应抗原结合后,激活补体系统,损害细胞膜,使其细胞膜的通透性增加,细胞溶解。这种抗体称为细胞毒抗体。试验时,将含有细胞毒抗体的血清与淋巴细胞和补体共同培育,淋巴细胞即被杀伤,细胞膜通透性增加,染料得以透过细胞膜进入细胞内,使细胞浆着色,这种着色的细胞称为死细胞。死细胞的数目越多,说明受肾者与供肾者的组织相容性越差。淋巴细胞毒交叉配型试验的正常值为小于10%,若大于15%为阳性。此试验是现有试验中最主要的参考指标。一般条件下,尽量选择数值最低的受肾者接受移植。

  (3)白细胞抗原系统(HLA) 人类白细胞抗原是机体中最为复杂的抗原系统。其中与移植密切相关的一种抗原系统为HLA系统。在同种移植中起着十分重要的作用。但HLA不同位点的抗原所起的作用不尽相同。目前认为,HLA-DR抗原最为重要,HLA-A和 HLA-B抗原次之。

  对骨髓移植而言HLA是必做的试验之一,供受体不匹配则不可施行移植。而在实体器官移植工作中,HLA匹配并非绝对必要,在实际工作中尤其是尸体无关供肾肾移植中也很难做到较高的匹配度,但是HLA配型匹配度较高,尤其是DR、DQ位点匹配度对肾移植长期存活率有一定的影响。

  (4)群体反应性抗体(PRA) PRA是判断移植病人免疫状态的常用指标。肾移植病人术前必须检测血清中是否存在HLA抗体,根据检测结果判断病人的免疫状态和致敏程度。根据受者血清中预存抗体的多少可把致敏程度分为:无致敏 PRA=0%~10%;中度致敏PRA=11%~40%;高致敏PRA>40%。中、高度致敏常常会导致肾移植术中或术后极早期出现超急性排斥反应而导致移植失败。PRA抗体实际上是针对其他人白细胞抗原的抗体,其产生的原因是过去接触过其他人类个体的细胞和抗原,例如1、输血尤其是含有核细胞的血液;2、怀孕;3、曾经接受器官移植。随着血液透析技术的不断完善和进步,采用蛋白A免疫吸附或血浆置换清除血清中预存的PRA抗体,辅以术后B细胞单克隆抗体药物美罗华抑制新生抗体的产生,高致敏患者成功接受肾移植的报道越来越多。

  5. 移植前思想准备

  肾脏移植手术,不同于一般的外科手术。一般的外科手术,如阑尾、胆囊、肾脏切除,术后只要伤口愈合好,体温正常,拆线后就可以出院,而且不必长期服药。而肾脏移植手术后,尽管大部分病人恢复顺利,但就目前为止,尚无一个理想的预测术后效果的指标。其原因是多方面的,主要原因是移植后的排斥反应,自始至终都有可能发生。而排斥反应的发现,在一定程度上,要靠病人本身的感觉,以及能否及时地、准确地反映给医务人员。一旦确定为排斥反应,应力争尽快给予抗排斥处理。在此意义上讲,要求病人细致地、主动地、确切地报告病情及反应,以便医务人员及时做出诊断和处理,以免贻误治疗时机,甚至带来严重后果。但无论如何病人术后需终身服用免疫抑制剂,还要配合随诊及治疗。

  由于术后长期服用免疫抑制剂,使机体抵抗外来病菌的能力下降,可多发有肾脏以外的并发症,如各种致病微生物(病毒、真菌等)的感染、肝脏功能损害、骨髓抑制、眼睛及骨组织等并发症。还有少数病例,由于术后种种原因,排斥反应不能逆转,移植肾功能不全,不得不切除移植肾脏。因此,在肾脏移植前,对以上问题移植中心的医师均应向病人及其家属作详细交代。换句话说,肾移植术后恢复过程一般不会一帆风顺。有时各种因素交织在一起,情况相当复杂。病人及家属要做好充分的思想准备,术后要严格遵守医嘱服药复查,体温、尿量、心率等主要体征有明显变化时积极主动反映病情,配合治疗,以求早日康复。

  6. 术前常规检查

  (1)各种常规 包括血常规、出凝血时间、尿常规、粪便常规及粪便隐血试验。

  (2)免疫方面 血型、HLA、PRA、补体C3/C4、淋巴细胞亚群分类、抗肾小球基底膜抗体等。

  (3)微生物方面 乙型、丙型肝炎、艾滋病毒、结核、梅毒测定;巨细胞病毒和EB病毒测定等。

  (4)生化方面 肝功能(包括转氨酶、胆红素、总蛋白、白蛋白)、血糖、电解质、肾功能、甲状旁腺素(PTH)等指标的检查。

  (5)肿瘤标志物 年龄在40岁以上的患者应当进行肿瘤标志物测定,如CEA、AFP、CA199、PSA等。

  (6)基因型测定 他克莫司代谢酶基因型、糖皮质激素副作用基因型等。如原肾存在双肾结石或有反复结石病史者,建议接受高草酸尿症突变基因型检测。

  (7)各种影像学检查 胸部CT平扫,泌尿系平片,肝脏、脾脏、胆囊、胰腺及双肾超声检查,肾移植手术区域的髂血管超声检查,如PTH过高还应当行甲状旁腺超声检查。老龄患者或既往有心脏病史者行心电图检查,必要时加做超声心动图。

  以上结果经肾移植中心医务人员的全面分析,结合病人的具体情况,做出结论。符合肾脏移植基本条件者,信息资料由院方录入国家卫计委专门设立的肾移植等待登记数据库中,随后就进入移植前等待阶段。供肾由中国人体器官分配与共享计算机系统(COTRS系统)根据供受者匹配度、受者等待时间、年龄、病情轻重等因素指定分配给特定患者,兼顾属地优先原则。一旦产生年龄、性别和免疫配型相匹配的供肾,COTRS系统会通知院方,院方则根据登记信息通知病人前来接受肾脏移植手术。患者有权拒绝供肾,但是需重新进入新一轮等待周期。在等待期间应安心治疗,如有病情变化及时与移植中心联系,以便中心掌握病人病情适时安排治疗时机。


   
   
   
   
   
   

(四)麻醉的选择

  目前基本都采用全身麻醉。


(五)肾脏移植


  一般供肾移植在病人下腹部的一侧髂窝内,因髂血管的血流量较充足,能够满足移植肾脏的血液灌流量之需求。另外,置于髂窝内的移植肾脏,距体表较近,便于术后随诊检查,观察其大小,移植肾脏的质地;便于进行核素(同位素)、超声和经皮肤移植肾脏细针穿刺活组织的检查。

  就肾脏移植手术本身来看,须具有较熟练的血管吻合技术外,对于有经验的外科医师,没有太多的技术上困难。

  肾移植手术方式通常是将肾静脉与髂外静脉作端侧吻合,肾动脉与髂内动脉作端对端吻合,输尿管与膀胱作直接吻合(图3)。部分受者因糖尿病、高血脂等原因导致髂内动脉严重粥样硬化时,也可利用髂外动脉进行动脉吻合,但是由于髂外动脉是腿部血供的来源,如出现严重并发症时有可能会导致腿部坏死甚至截肢,因此一般尽量避免使用此方法。


(六)供选择

  如受者无解剖异常或右下腹手术史,一般情况下初次肾移植手术肾脏种植在右髂窝,二次肾移植则种植在左侧髂窝。

  在一些病人及家属中,流传着左肾好于右肾的说法,这是不正确的。其实,只要供肾的功能正常,左、右肾脏都一样。从解剖学的角度上讲,左肾的肾蒂血管长一些。右肾的肾蒂血管短一些,尤其是肾静脉短。所谓的好与坏,是对手术在操作时的难易而言的。左侧肾脏由于肾蒂血管长,在与病人髂血管进行吻合时,操作上要方便些。而右侧肾脏的血管相对短,给操作者带来一定的难度。事情总是一分为二的,血管长,则可能造成吻合后血管迂曲,甚至使血管形成直角,反而影响移植肾脏的血液灌流量,不利移植肾脏的恢复。实际上,在手术中,往往要根据每个病人的具体情况取长补短。一般情况,体型肥胖的病人选用左肾,因为体胖者皮下脂肪较厚,手术部位相对要深,左肾肾蒂血管长,吻合血管就方便。同样,体型瘦小的病人选用右肾,这样就克服了右肾血管短的不足。根据上海仁济医院肾移植中心对1600多例肾移植病人的统计分析,左右供肾长期功能并无差异。


(七)换肾后治疗

  1.免疫抑制药物作用原理及其应用

  在20世纪80年代以前的近20年中,在肾移植领域内,皮质类固醇和硫唑嘌岭一直作为传统的免疫抑制剂被广泛应用,效果是可靠的。20世纪80年代进入了环孢素的时代,使移植肾的存活率进一步提高。近年来,又有许多新型免疫抑制剂(例如他克莫司、霉酚酸酯等)不断被发现并广泛应用于临床,其疗效令人满意。现就主要免疫抑制剂简介如下:

  (1)皮质类固醇 皮质类固醇具有广谱的非特异性免疫抑制作用和抗炎作用。其抑制免疫的机制是阻断T淋巴细胞激活过程的链锁。即通过阻断白介素1和白介素6基因来抑制T淋巴细胞的增殖。另外,由于白介素2的释放部分有赖于白介素1激活的白介素6的释放,故皮质类固醇间接阻断白介素2的释放。皮质类固醇亦抑制白介素2和γ干扰素,减少单核细胞的移动。其剂型有两种:口服剂型有泼尼松(强的松,prednisone)。注射剂型有甲泼尼龙(methylprednisolonum);氢化考的松琥珀酸钠(琥珀氢考,hydrocortisone);地塞米松(氟美松)。其主要不良反应为长期大剂量应用可引起肥胖、多毛、痤疮、高血压、钠水潴留、水肿、血钾降低、胃及十二指肠溃疡甚至出血穿孔、骨质疏松、伤口愈合不良等。此外,还可见肾上腺皮质功能亢进、动脉粥样硬化、糖尿病、癫痫、增加分解代谢等。

  (2)硫唑嘌呤 硫唑嘌呤(azathioprine,Aza;“Immuran”,依木兰)是一种抗代谢剂,其主要抑制DNA、RNA蛋白的合成。是非特异性免疫抑制剂。它不能抑制基因的活化,但能抑制基因的复制和T细胞的活化。它最有效的抑制作用是在抗原接触之前,而对继发性免疫反应则无抑制作用。它是目前换肾后的基础用药。其主要的毒性和不良反应为骨髓抑制,表现为全血细胞减少(红细胞、白细胞及血小板);肝功能损害,表现为单纯转氨酶升高,减少药物剂量。一般可降至正常,但仍有个别病例出现严重的肝功能障碍,甚至肝功能衰竭。硫唑嘌呤的毒性和不良反应,个体差异很大,每个人对药物的耐受性也大不一样。因此,需要在应用过程中,逐渐摸索个体化的剂量。

  (3)环磷酰胺(CTX) CTX是烷化剂。其作用机制为与DNA链发生交联作用,阻止链分离而合成新DNA,靶细胞可为特异性与非特异性。一般不作为常规用药,但当出现排斥反应时,可与皮质类固醇药物合用,以加强抗排斥作用。另外,在肝功能损害时,可应用本药,替代硫唑嘌呤。其主要的毒性和不良反应为血小板及粒细胞减少;胃肠及口腔溃疡;精子减少;脱发,停药后2~3周可再生。

  (4)环孢素A 环孢素A(cyclosporin A,CsA)属于钙调素抑制剂,其免疫抑制机制不同于上述3种药物。类固醇不仅阻断移植物的炎症反应,而且严重破坏机体对感染的抵抗能力。Aza甚至抑制骨髓细胞强于对有免疫能力的淋巴细胞的抑制。而CsA则有较强的和有选择性的抑制T细胞功能,使T细胞亚群产生白介素2和其他淋巴因子受到抑制,从而阻断了由于抗原激活而发生的淋巴细胞增殖。应用CsA 一周后白介素2的产生减少55%。

  目前,市面出售的环孢素有两种:一种为进口的环孢素即山地明,其剂型主要是胶囊;另一种为国产环孢素,其剂型有口服液和胶囊。国内已有华东药厂、东北药厂、川抗研究所等多家生产厂家。

  剂量:CsA问世不久,国外多数采用高剂量,每千克体重14~17毫克。目前,多已摒弃这种用法。较普遍用量为每千克体重6~8毫克。

  不良反应:CsA的不良反应比较多。最常见的有下列:

  1)肾毒性:可分为功能性和器质性两种。其可能机制是入球动脉收缩,血管阻力增加,肾小球滤过率降低。功能性毒性多发生于术后1个月内,甚至术后立即出现少尿,血肌酐上升。此时,CsA血浓度各值可正常甚或偏低,一般减量或停药后可以恢复。器质性病变多见于术后1个月以上。CsA可直接或间接引起肾小管损伤。肾小管典型病变包括巨形线粒体、空泡、嗜酸性包涵体和细胞内钙化。慢性中毒者多数累及血管、间质,血管壁结节性蛋白沉积,血管内膜增厚,管腔变窄或阻滞,因缺血而致肾小管萎缩,间质纤维化。尽管把CsA减量,但血管病变呈进行性发展,逆转者较少。一般认为,7~60天内的肾功能不全,多为CsA过量引起的CsA亚急性中毒。临床上出现的血肌酐升高,70%为CsA的肾毒性所致,30%为急性排异所致。

  慢性CsA中毒的诊断和处理比较困难。其CsA血浓度15%在正常范围,需要肾活检明确诊断。血肌酐>265微摩尔/升(3毫克/分升)时,把CsA剂量减至每日每千克体重3毫克,血肌酐多可下降。

  钙通道拮抗剂可避免钙在肾小管细胞内的蓄积,减少其对线粒体的破坏。因此,换肾后就应用维拉帕米或硫氮䓬酮(恬尔心)有助于减少肾功能损害的发生率。用硫氮䓬酮时需将CsA剂量减少1/4。因硫氮䓬酮同细胞色素P450的相互作用影响CsA的代谢,可升高CsA的血浓度。

  2)肝毒性:CsA对肝的毒性包括转氨酶升高和(或)胆红素升高,严重者碱性磷酸酶亦升高。多与剂量大(每天超过每千克体重8毫克)有关。停药或减量后肝功能均可恢复。但需与硫唑嘌呤、巨细胞病毒(CMV)、肝炎病毒以及其他药物引起的肝功能损害相区别。

  3)神经毒性:最常见的是手不自主细微震颤,通常为CsA过量的一个标志。换肾后每日剂量低于每千克体重8毫克少有这种表现。

  4)其他不良反应:在我们的病人中几乎都有不同程度地发生多毛症,主要见于面部,其次见于上肢,再次为躯干。部分病人发生牙龈增生,见于术后3个月以上,注意口腔卫生有益于防止其发生,不必作切除术。不常见的但威协生命的并发症是高钾血症,可能是醛固酮减少和肾小管对醛固酮反应性减低所致。一旦发生应予积极处理。CsA尚可引起高血压、高尿酸血症、血糖升高、高脂血症、低镁血症等。上述代谢性并发症需在康复期由移植专科医师或有关专科医师进行必要的处理。

  CsA与其他药物相互作用:近年文献报道有多种药物可影响环孢素的血浓度,使环孢素的抑制免疫作用增强或减弱。因此,增加其毒性和不良反应或改变其临床疗效(表4)。

  血浓度的监测:CsA血浓度的监测对调整剂量和观察其毒性具有重要意义。目前,广泛应用的测定方法是荧光偏振免疫测定(FPIA),其优点是方法简单、时间较短(仅需30分钟),血样本少,准确度高。其缺点是费用昂贵。

  测定环孢素血浓度一般取谷值为参考值。即上午服药前取血所测定的值。根据上海仁济医院肾移植中心的经验,在霉酚酸(MPA)类药物(例如赛可平、米芙或骁悉)足量使用的情况下,CsA理想治疗窗浓度范围应为:术后第1个月全血CsA-TL为300纳克/毫升左右;第2个月为200~250纳克/毫升;第3个月为150~200纳克/毫升;第4个月以后CsA-TL应维持在100~150纳克/毫升范围内。但应引起注意的是病人和病人之间对CsA的反应可有差异,有些CsA浓度并不高而发生中毒,反之,CsA浓度在治疗范围内却发生排斥反应。即使同一病人在不同时间也可有不同结果。另外,由于CsA在肝内再循环,一次服药后,35%~50%病人CsA的血浓度可有2个或2个以上的峰值。因此,在解释CsA血浓度时必须结合临床并个体化。

  (5)他克莫司(FK506)是80年代中期发现和研制的新型钙调素抑制剂类免疫抑制剂。同CsA相似,FK506也由土壤真菌提取的亲脂性抗生素,虽然其化学结构与CsA不同,但免疫抑制的作用机制相似。但其配体不是环嗜蛋白,而是FK结合蛋白(FKBP)。其抑制作用比CsA强50~100倍,而其不良反应却比CsA少,如恶心、呕吐、震颤等亦不常见或轻度,不引起多毛症和齿龈增生。对肝、肾的毒性以及高血压等副反应亦明显轻于CsA。相对CsA,其比较突出的不良反应是高血糖。

  根据我院经验,在霉酚酸(MPA,例如赛可平、米芙或骁悉)类药物足量使用的情况下,他克莫司(FK506)的理想治疗窗浓度范围应为:术后第1个月全血FK-TL为8纳克/毫升左右;第2个月为6~8纳克/毫升;第3~6个月为6纳克/毫升左右;第6个月以后应维持在4.5~6纳克/毫升范围内。

  (6)霉酚酸酯 (商品名为赛可平、米芙及骁悉等)此药中的活性成分为霉酚酸(MPA),霉酚酸酯是霉酚酸的2-乙基酯类衍生物,具有较强的免疫抑制作用。霉酚酸酯在体内快速水解为霉酚酸,高效、选择性、非竞争性、可逆性地抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶,抑制T细胞、B细胞中嘌呤的经典合成,还通过直接抑制B细胞增殖来抑制抗体形成。1996年,欧洲、加拿大、澳洲多中心双盲随机临床试验表明:霉酚酸酯+泼尼松+CsA组与硫唑嘌呤+泼尼松+CsA组比较,霉酚酸酯组使肾移植急性排斥发生率降低近50%,并显著降低肾移植的失败率。在美国进行的临床试验发现,霉酚酸酯可逆转常规免疫抑制治疗无效的血管性排斥,从而避免移植肾失功。霉酚酸酯替代硫唑嘌呤与激素联合用药可预防或治疗同种肾、肝及心脏移植物排斥反应。受者都能耐受,未见器官毒性。

  霉酚酸酯应在移植术前数小时及移植后72小时内空腹服用,最常见的不良反应是胃肠道反应,有时也可能出现白细胞减少症或增加某些类型感染的发生率。ERL080A是霉酚酸酯的肠衣制剂。它可减轻消化道不良反应,在某种程度上还可以减少药物用量。

  (7)咪唑立宾(mizoribine,MZ,bredinin,布累迪宁) 咪唑立宾是日本旭化成从土壤霉菌Eupenicil-liumbrefeldianum的培养滤液中获得的咪唑类抗生素。作为免疫抑制剂。我国近年也将其作为肾移植抗排斥药用于临床。咪唑立宾进入机体后在腺苷激酶的作用下成为一磷酸化的活性物质,通过抑制IMP脱氢酶和GMP合成酶而影响GMP合成,从而进一步抑制免疫细胞和淋巴细胞增殖和抑制抗体的产生。在动物实验中,单一使用咪唑立宾的效果不太好,但与小剂量CsA或他克莫司联用,却能显著延长肝肾等移植物的存活。咪唑立宾通常初始量为2~3毫克/千克,维持量为1~3毫克/千克,口服后2小时达峰,血中半衰期为2.2小时,6小时内尿排泄率约为80%,肾功能不良时应调整药物剂量。咪唑立宾与同类药物硫唑嘌呤相比,肝毒性和骨髓抑制作用要小,它的主要不良反应是胃肠道反应、血液系统障碍和过敏症状,偶见骨髓功能抑制和急性肾功能衰竭。

  (8)多克隆免疫球蛋白 抗淋巴细胞球蛋白(ALG)和抗胸腺细胞球蛋白(ATG)是用人的B淋巴母细胞或T细胞或胸腺细胞注入马或兔体内,从该动物血清中提纯的了球蛋白,其主要成分是IgG。亦可用淋巴细胞或胸腺细胞培养法取得这种球蛋白。ALG和ATG抑制免疫的机制未完全清楚。应用这种球蛋白后T细胞明显减少,可能是经过补体导介的淋巴细胞的溶解;淋巴细胞被单核-巨噬细胞吸收;T细胞的减少往往可降到治疗前总T细胞的10%,停药后淋巴细胞可回升,但其增殖反应仍然受抑制。

  ALG/ATG可作为排斥预防措施,但其主要作用是用来治疗已经发生的急性排斥反应。使用ALG/ATG比用类固醇药物移植肾的存活率高10%~15%,亦减少排斥次数,降低排斥严重程度,对急性排斥逆转率亦高于类固醇。但由于制剂不同,各中心应用ALG/ATG的效果有差异,特别是用于预防性治疗的效果仍有争论。

  剂量:预防性或抗急性排斥每日每千克体重1~2毫克,连用5~10天。缓慢静脉滴注,每次持续2~4小时,静滴前应用激素预防过敏反应。

  不良反应:如变态反应、寒战高热、血压下降、胸闷及胸背和腰痛等。白细胞减少症和血小板减少症亦常见,可能诱发CMV等感染。受者抗抗体产生率亦高。

  (9)单克隆抗体 单克隆抗体的生产比较复杂。用人T细胞把鼠致敏后,用鼠骨髓瘤细胞熔合鼠脾细胞使之生长,把形成的杂交瘤筛选,选出能产生对T细胞有特异性的抗体的杂交瘤加以克隆,从这些细胞株提取纯的抗体。目前,用于临床的单克隆抗体是OKT3。OKT3不抑制所有的T细胞,而同T3细胞抗原复合体结合,使T细胞抗原受体蛋白剥脱或内在化,从而使T细胞失去对移植物抗原的识别能力,中止排斥反应。OKT3对细胞性排斥的疗效优于甲泼尼龙(MP)。对MP无效的急性排斥,用OKT3大部分可逆转。至于用OKT3作为预防性治疗,其临床效果尚待进一步证实。

  剂量:每日1次,每次5毫克,缓慢静滴,连用10天。给药前须作皮试,试液为1微克/毫升OKT3溶液0.01~0.10毫升。用药前后可给予抗组胺、类固醇药物或对乙酰氨基酚以减轻反应。用药期间须留院监护。若同时用CsA,应将CsA剂量适当降低。

  不良反应:由于释放细胞因子,大部分病人产生反应,特别第1、 2剂时,可有寒战、高热、头痛、恶心和呕吐。严重者有胸部紧缩感、肺水肿、腹泻、血压下降等。用药前可适当脱水以避免毛细血管漏出综合征所致的肺水肿。据报道,用药后有75%病人产生抗体,可影响OKT3的效果,主要是IgG和IgM抗体。在用药的第7和10天时,静脉注射400毫克环磷酰胺,据称能减少或延迟抗OKT3抗体的产生。

  (10)西罗莫司 西罗莫司(商品名:雷帕鸣、赛莫斯等)是由潮链霉菌属产生的大环内酯类抗生素。西罗莫司结构与他克莫司相似,但作用机制不同。西罗莫司与FKBP结合为Sirolimus-FKBP,但此复合物不阻滞钙神经蛋白,而是移植靶蛋白TOR,从而减少细胞周期中G1相向S相的转化,阻止T细胞增殖。西罗莫司与CsA在体内外均显示出良好的协同作用,临床试验表明,西罗莫司与CsA和激素合用比硫唑嘌呤+CsA+激素更能有效地预防移植排斥反应,减少急性排斥反应的发生。西罗莫司未与霉酚酸酯进行严格对比,整体上它的免疫抑制能力及由此带来的毒性都大于霉酚酸酯。西罗莫司推荐剂量为2毫克/天,在服用CsA后4小时使用。在治疗后的第1天给予一个负荷剂量 6毫克,用药后1~2小时达峰,肝内代谢,半衰期约60小时。常量应用时一般无需监测血药浓度,影响胆汁和使胃肠功能失调的药物影响西罗莫司的口服吸收,与P450系统有关的肝酶抑制剂或促进剂也会影响西罗莫司的代谢。西罗莫司有肾小管毒性,还可造成高胆固醇血症和高三酰甘油血症。另外,西罗莫司还可造成血小板、白细胞减少现象,但减量可使这些不良反应明显减轻。SDZ RAD是西罗莫司的衍生物。SDZ RAD的第40位有一个羟乙基链,能增强该分子的极性,从而提高了口服的生物利用度,并且SDZ RAD可以与CsA同时给药,因它的半衰期比西罗莫司短,Ⅲ期试验将它与由CsA、激素和霉酚酸酯构成的标准方案进行比较,已取得一定进展。

  (11)FTY720 FTY720是一种新合成的免疫抑制剂,目前处于Ⅲ期临床试验阶段。它是将冬虫夏草提取物中具有免疫抑制作用的成分LSP-1进行结构改造而成。该药药理作用独特,既可减少外周血中的 T细胞和B细胞,又可增加淋巴结及肠道集合淋巴结中的淋巴细胞数(后者的这种细胞重新定位称为归巢现象)和致T细胞凋亡。FTY720能加强CsA的免疫抑制作用,从而可减轻CsA所可能引起的肝、肾毒性。

  2.应用免疫抑制剂的方案

  预防性免疫抑制剂没有统一的应用方案。根据我们的经验并结合国内外文献,典型治疗方案举例如下(表5)。

  药是治病的,自然应该由医师在治疗过程中使用。然而,肾移植病人康复期治疗,大多在家中进行。因此,病人与家属对药物的使用,皆应略有所知,方能趋利避害,取得良好的治疗效果,而避免药物毒性和不良反应。

  “用药如用兵”,差之毫厘,失之千里。用药为健康与生命所系,应当严循医嘱,切勿自行其是,望病人及家属注意。


   
   

(八)换肾

  肾移植手术结束后,病人被送回隔离病室,这时需注意以下几个问题:

  1.术后体位

  由于麻醉的原因,术后的最初6小时内,通常采取平卧位,不睡枕头;6小时后可睡枕头,12小时后采取半卧位,即床头抬高40~50度。这种体位有利于手术创面的渗血、渗液通过引流管排出体外;还便于病人呼吸,减轻由于长时间采取一种姿势带来的疲劳与不适。在床上适当翻身也是允许的,但切忌坐起、躁动等不利于血管愈合的大幅度动作。

  2.管道护理

  术后病人身上除了带有静脉输液管外,尚有留置导尿管及负压引流管,在管道的护理上各有其特点需注意。

  (1)尿管的护理 肾脏移植术中常规经尿道放置导尿管于膀胱内。一般要留置10~14天。最好选用Foley气囊导尿管。导尿管有两个腔:一个腔直接与膀胱相通;另一个腔为气囊,此腔可注入水或气体。一般多采用注水的方法,目的是将气囊充盈后,正好卡在膀胱与尿道交接的膀胱颈部,起着固定导尿管以防滑脱的作用。这种方法克服了普通导尿管需要会阴部胶布固定的缺点。气囊尿管可使大部分病人有尿意不尽的感觉,部分病人因此产生强烈的尿意,这是气囊和尿管刺激的结果,是正常的。平时要保持导尿管通畅,手术早期出现血尿或伴有血块,易造成阻塞。此时,病人会有膀胱区发胀、发憋的感觉,也可见导尿管不滴尿或滴尿不畅,叩诊膀胱区为浊音。此时应挤压导尿管或行膀胱冲洗,以解除阻塞,必要时更换导尿管。变换体位时要注意导尿管的位置,不要压迫、扭曲管道,造成引流不畅。尿袋或尿瓶要保持低于膀胱水平,以防止尿液返流,造成逆行感染。

  (2)负压引流管 这是一根一头连有一个球状物的引流管,从皮下引出。放置的目的是将手术区域内血性或淋巴渗出液充分引流出来,减少局部积液造成感染的机会。当负压球被积液充满后会慢慢鼓起,要及时清倒并保持负压状态才能保证引流通畅。早期引流液多为血性,易凝固阻塞引流管,应经常挤压伤口部位的引流管,以防阻塞。在活动时,要注意引流管的位置低于伤口水平,以免引流出的液体反流到伤口,增加伤口感染的机会。引流管短时间内大量暗红色或鲜红色血性液体渗出系不正常情况,应及时通知医护人员。

  (3)静脉输液管 静脉输液的目的在于及时补充因大量排尿丢失体内的水分及电解质,补充营养,输入治疗药物。输液速度的调节由护理人员监控,病人不可随意调节。输液静脉的选择一般避免采用有动、静脉瘘的肢体,因而术前病人应对可选择进行输液的静脉加以保护,采取热敷、敷喜疗妥软膏等方法促使其硬化的血管软化。

  3.饮食护理

  肾移植不是腹腔内手术,一般在术后第2天肠蠕动恢复,排气后可进流质饮食,并逐渐改为半流质、普食。营养师会根据饮食的需要合理配备各种营养素,家属无需另外烧煮食物。如确有必要,只可送些汤类;但需经护理人员检查同意后方可食用。随着肾功的恢复及服用激素等药物,部分病人会出现食欲旺盛的现象,应当注意少量多餐,避免突然大量进食造成胃肠道、胆道或胰腺出现并发症。

  4.口腔护理

  由于术后服用免疫抑制药物,机体抵抗力较差,口腔易患溃疡。术后应常用复方替硝唑漱口液漱口。方法是每2小时含漱一次,进食前后均要漱口;还可根据口腔培养出的不同病菌采用不同的漱口液。如霉菌性口腔炎可用2.5%碳酸氢钠液漱口,铜绿假单胞菌可采用0.1%醋酸液漱口。

  5.保持大便通畅

  术后应保持大便通畅,养成良好的排便习惯。每1~2天应排便一次,2天未排便应服用缓泻剂;如果大便干结、排便费力时,千万注意不要屏气用力,可采用杜密克、开塞露及灌肠等方法帮助排便。因为用力大便造成腹压骤然增加,会对移植肾血管、输尿管吻合口造成压力,少数情况下会出现严重并发症。

  6.起床活动时间

  术后活动的方式应由床上过渡到床下,由室内过渡到室外。活动量由小到大,术后第2天就可在床上翻身,轻微活动肢体;术后第3天可在床边磅体重,术后第4天室内活动,10天后可进行室外活动。


   
   
   
   
   
   

(九)排斥反的防治

  1.排斥反应发生的机制

  当移植了他人的肾脏,这种“非己”的器官存在于受者体内,就会受到体内以淋巴细胞为主的免疫活性细胞的“攻击”。这就是医学术语所称的排斥反应,其机制是很复杂的生物学现象。现代医学研究证明:临床上肾移植出现排斥反应,绝大多数是免疫因素综合作用的结果。在不同类型的排斥反应当中,细胞与体液免疫所起的作用不一样。一般来讲,超急性排斥反应是体液免疫反应的后果;急性排斥反应的早期是以细胞免疫反应为主,晚期则是以体液免疫反应为主;慢性排斥反应是持久的体液和细胞反应的后果,以体液免疫为主,

  由于尿毒症病人接受的是非同卵双生的供肾,组织相容性差。因此,术后发生排斥反应是绝对的,是经常存在的。但有出现的早与晚、轻与重及频率之区别。如果选择最佳的组织配型,辅以免疫抑制剂治疗,大部分的排斥反应是可以防止和逆转的。

  2.排斥反应的分类

  器官移植手术,若选择组织相容性接近的供者,并在强效免疫抑制剂的应用下,移植可以成功。肾脏移植国外已有存活40年以上的报道。尽管这样,往往临床上还会出现排斥反应。大致可将排斥反应分为4类:超急性排斥反应、加速性排斥反应、急性排斥反应及慢性排斥反应。

  (1)超急性排斥反应 超急排斥确实可以称为是一种”超级”排斥。它来势凶猛,大多数于吻合血管开放后几分钟至几小时发生:也有人称之为“手术台上的排斥反应”。移植的肾脏突然变软,由红色转为紫色,并很快停止排尿,可见其凶险程度。仅少数病人可延迟发生,但也只限于移植后的24小时内。其主要的病理形态改变,为肾小球和肾小血管纤维素样坏死,大量中性白细胞浸润和血栓形成等;引起肾脏皮质的坏死,而导致移植肾脏功能丧失。其诱发因素可能与反复输血、长期血液透析、多次妊娠、既往接受过肾脏移植,以及某些细菌、病毒感染等致敏因素有关。上述原因可使接受移植者体内预先存有抗供肾者淋巴细胞毒的抗体。超急排斥反应一旦发生,目前尚无治疗办法,一经确定诊断应切除移植肾。发生超急排斥反应后能否以及何时再移植尚有争论。至于有一种说法称移植肾脏后,手术台上出现超急排斥反应,当场切除并再换同一供者的另一肾脏,获得移植成功,这种说法是不科学的,或者说,那切除的移植肾不是因为发生了超急排斥反应而是由于其他原因所致。

  (2)加速性排斥反应 加速性排斥反应是指术后3~5天内发生的排斥反应。病人表现为体温升高、尿少、血压升高、移植肾肿胀压痛、病情进行性发展、血肌酐迅速上升,病人需行透析。治疗上应尽早应用抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或OKT3,可使约80%以上的病人能“幸免于难”。其余病人开始治疗时有所改善,但停药后又复发,全身反应加重,移植肾区持续胀痛,肾功能不见好转,彩色多普勒移植肾脏B超检查为无血流通过者,应尽快切除移植肾。总之,加速排斥反应也是临床医生感到比较棘手的一类排斥反应。

  (3)急性排斥反应 急性排斥反应是临床上最多见的一种排斥反应。发生于肾移植后第6天至术后3~6个月内;特别好发于移植后3个月内,以6周内发生率最高。据统计,肾移植后3个月内有30%的病人至少发生一次急性排斥。这是每个移植病人应特别注意的。这段时间大部分病人已出院在家,应按时随访、复查。抗排斥药,尤其是环孢素剂量不得轻易改动,绝对听从医师指导。急性排斥主要表现为低热(体温在38℃左右)、尿少、移植肾肿大变硬或压痛、血压升高、血肌酐上升。

  由于强效免疫抑制剂环孢素的使用,常使病人症状不典型,有时表现类似感冒症状。急性排斥有时与突然变换抗排斥药有关,如环孢素+泼尼松改为泼尼松+硫唑嘌呤,未重叠使用;有时则是与迅速减药有关,如漏服药,或是经济原因大幅度减环孢素,呕吐腹泻使抗排斥药未能完全吸收。另外,不可忽视的是感染也可诱发急性排斥。急性排斥目前已不可怕,我们对付的手段或可供选择的药物较多,且大多行之有效。我们常用的手段包括大剂量甲泼尼龙冲击,抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ALG)等,急性排斥的治疗成功率在90%以上。

  (4)慢性排斥反应 慢性排斥反应是指排斥反应发生在手术6个月以后。组织病理学改变为轻重不等的闭塞性血管炎、肾小球炎及间质性肾炎或间质性纤维化等。是什么原因造成这种病理变化的呢?确切的机制尚不清楚。根据现有资料,下列因素与慢性排斥的发生有密切关系:①HLA配型尤其是II类抗原配型不理想者,受者体内新产生针对供者HLA的抗体(dnDSA);②肾移植后早期发生多次的急性排斥;③环孢素剂量长期不足;④高脂血症等。尤其是环孢素剂量的长期相对不足,可能意味着这些移植病人经常处于一种免疫抑制不佳的状态,致使慢性排斥的病理损害已潜在的发生。—旦发生慢性排斥反应,其临床主要表现为,移植肾功能逐渐减退,并有不同程度的蛋白尿,高血压和移植肾有缩小趋势。肾功能进行性减退,表现为内生肌酐清除率下降,以及多尿和低相对密度尿,甚至无尿。

  关于慢性排斥反应的治疗,其措施应是综合性的。它们包括:①调整免疫抑制剂、短程激素冲击;②抗凝,抗血小板聚集;③扩张肾血管。其中调整抗排斥药物包括:环孢素、FK506(普乐可复)、泼尼松、霉酚酸酯(MMF)、硫唑嘌呤、环磷酰胺、百令胶囊、雷公藤制剂等。如何组合应用?多少剂量?持续时间多长?因人而异。然而,同样的这些药物在不同的病人身上或由于不同医生的处理方案会出现不同的结果。如经过上述积极处理,肾功能减退到透析水平时,应力争早日透析。部分病人如有条件,在慢性肾功能不全的氮质血症期阶段,也可行带肾再次移植手术,同样可取得满意疗效。

  总之,肾移植要获得长期存活,慢性排斥是一大障碍。换言之,解决了慢性排斥反应问题肾移植的长期存活将会有一个飞跃。因此,积极预防和及时处理慢性排斥反应至关重要。对病人来说,定期复查和随访十分重要,这样便于医生能及时发现问题,观察化验数据的变化,重新审视免疫抑制药方案是否合理,从而迅速处理慢性排斥反应。也可使一部分病人移植肾功能不可逆转的恶化变为可以逆转,或将慢性排斥反应的病理损害控制在最低限度,使病人带肾存活时间延长。所不幸的是大部分病人就诊甚晚,他们中间多数人认为,换肾成功就可以万事大吉了,因而往往掉以轻心,不按医嘱服药、复查及随访,并错误认为“等我人感到不舒服了再来找医生不迟”。所以,数月乃至半年,甚至有一年都不作化验和随访。事实上,在慢性排斥初期阶段或血肌酐在250~300微摩尔/升时,病人可以没有特殊的不适,食欲、尿量都可以正常,而此时的祸根已潜伏下来,须等到人感觉不舒服再开始就医,往往为时己晚。这种例子临床上屡见不鲜,为此,奉劝已移植成功的病人们,移植成功是来之不易的,一定要尊重科学规律,只有定期复查按医嘱用药才能确保移植肾功能的持久、正常。


   
   

(十)换肾后康

  换肾的确为尿毒症病人带来了福音。但由于接受的供肾为异体,所以终身都存在着排斥反应可能。因此,请每一位换肾的肾友们记住,学会自我观察、严格遵照医嘱服药和定期复查与随访是十分重要的。这对长期保持良好的移植肾功能是十分有益的。

  众所周知,器官移植是现代医学科学进步的标志,是人类与自然斗争实践的产物,是人类进步奉献给肾友们的珍贵礼物,使大家最终摆脱疾病苦难,重获新生。应该深记这份礼物来之不易,应加倍珍惜和爱护。

  1.自我监护的重要性

  尿毒症病人,换肾康复出院后,肾友们脱离了医生、护士的密切仔细监护,往后一切都要靠自我观察。通常术后1~6个月内是至关重要的,是影响到你移植肾今后长期存活和整个命运的关键阶段。一方面,你所服用的免疫抑制药量较大,抵抗力低,容易感染;另外,此时免疫反应强,易发生急性排斥。近期急性排斥又往往会促成以后转为慢性排斥,影响移植肾长期存活。所以,术后尽量避免急性排斥,对肾友们来说是非常重要的。这方面各医院都有一些深刻教训的病例,许多病人出院时,移植肾功能及全身情况都很好;但由于不能自我管理,认为手术成功了,移植肾属于我的了,万事大吉,掉以轻心,可以完全像正常人一样不受约束,最后导致病情转坏,移植肾失去功能。

  2.作好一般记录及观察

  (1)体重 每日记录1次。最好在早饭前、大小便之后,测量要求准确,以监测排斥。

  (2)尿量 可以分别记录日(白天)尿量和夜尿量及24小时总尿量以协助判断移植肾脏功能。

  (3)体温 最好每日记录2次(早晨起床时及午觉后)。

  (4)心率 部分病人肺部感染尤其是真菌感染没有发热,仅仅表现为心率异常增快。

  (5)检验结果 可按检验先后日期详细摘录。

  (6)服药种类及剂量 主要记录免疫抑制药物用量的增减。

  3.遵医嘱定时服药

  为了防止发生排斥反应,每天必须严格遵医嘱服药。切勿随便改药、减药,以免诱发排斥或导致药物中毒。

  4.定期门诊复查及随诊

  一般要求,换肾后前3个月每周复查1次, 3~6个月每2周复查1次。术后半年后每月复查1次,如医嘱有药物调整则应在短期内恢复每周复查。病情若有变化应随时与所在移植医院病房联系,以便及时诊治。外地病人要在当地按要求复查,并定期向原移植医院的医师汇报,以取得治疗上的帮助。复查项目有:血、尿常规;肝肾功能和血脂;环孢素或他克莫司血浓度。此外,如有必要应复查胸部CT平扫、移植肾超声检查、电解质等。

  5.怎样观察排斥信号

  出现下列情况要注意是否发生了排斥,并及时与医师联系:①体温升高至38℃以上(多在凌晨4~5点钟体温上升);②尿量减少、体重增加;③移植肾肿大、疼痛、压痛刺痛或伸直下肢感觉牵引痛;④血压升高;⑤不明原因的乏力、腹胀、头痛、食欲减退、酸痛、心动过速、情绪不稳定、烦躁等;⑥血肌酐、尿素氮短时间连续升高。新型免疫抑制剂的使用使得急性排斥临床表现常常不典型,上述六项情况不一定同时出现。

  6.预防感染

  换肾后由于病人长期服用免疫抑制剂,机体免疫水平降低,对各种细菌、病毒、霉菌的抵抗力较正常人为弱。可以发现,过去不易感冒的病人现在很容易感冒,一旦被感染,就会出现持续不退的高热伴有被感染的器官所表现出的各种症状。出现上述症状要尽早就医,不可拖延,耽误治疗。

  预防感染是非常重要的,其具体措施如下:①禁止吸烟;②少去公共场所,外出时要戴密封度较好的加厚口罩;③天冷要及时加衣,防止感冒;④讲究个人卫生,养成饭前、便后洗手的良好习惯,勤换内衣裤,注意外阴部清洁;⑤小伤口也要及时处理。

  此外,有条件者,室内定时紫外线照射。采用空气净化器避免室内空气污染。衣物、床单和被褥勤晒勤换,梅雨季节可以使用衣物烘干机,有利于减少真菌感染。总之,只要增强自我保护意识,感染是完全可以预防的。

  7.恢复工作

  肾脏移植术的最终目的是最大限度恢复病人的正常生活和工作能力。手术后经过一段时间的休养,精神和身体状态都会有所康复。凡有工作能力的病人,要走向各自的工作岗位。什么时间参加工作为好,这必须因人而异,因身心情况而定。一般来讲,术后半年左右,可以参加工作,最好先从事半日工作,2~3个月后,再改为全天工作。参加工作后,不要忘记,要定期到医院行全面检查。


   
   
   
   
   
   
   

(十一)换肾后的食治

  移植后肾功能恢复及抗排斥治疗最为重要,营养治疗是保障健康、提高生活质量、延长生命的基本环节。肾移植后由于免疫抑制剂的长期使用,不同程度地影响着机体代谢,并可造成包括血压升高、血糖、三酰甘油、胆固醇及尿酸、血钠、钾增高,血钙、镁降低,或加速蛋白质分解,引起肝功能损害、白细胞减少、水肿等一系列不同程度的危害。所以,肾移植后的病人必须重视和了解免疫抑制剂对营养代谢带来的不良反应,井采取一定的药物和相应的营养治疗措施,预防和减少免疫抑制剂引起的并发症,以维持正常的生理功能。

  1.肾功能恢复顺利者饮食治疗

  营养治疗可按下列3个阶段进行。

  (1)术后早期饮食治疗 术后早期的饮食治疗极为重要,其正确与否,与病人肾功能的恢复有密切关系。通常应按以下的过程进行。

  1)术后第1天:禁食,由于手术、麻醉,肠蠕动功能尚未恢复正常,进食可致腹胀。

  2)术后第2~3天:病人已经肛门排气,可给予无蔗糖或3%低蔗糖优质低蛋白流质。此时病人的肾功能尚未完全恢复正常,应适当限制蛋白质摄入。由于泼尼龙及泼尼松开始应用的剂量较大,在术后第8天出现不同程度的高血糖(60%),尤其在术后第3~5天。故饮食中必须尽量限制单糖和蔗糖及其制品摄入。因腹部手术后肠蠕动缓慢,又因卧床休息,多因产气的食物可致腹胀,增加伤口疼痛,影响进食。注意多用复合糖类(碳水化合物),如藕粉、麦淀粉等作为热能来源。由于术后第2~3天还处于多尿阶段,水和电解质不必限制,食盐一般为5~8克/天,特殊情况例外。用流质饮食供给热能2.092兆焦耳/天(500千卡/天)以上,蛋白质24克/天,其中优质蛋白质占80%以上。

  3)术后第3~5天:为试餐阶段,此时病人的肾功能已恢复正常,给予易消化、无刺激、半流质饮食,供给热能6.276~7.113兆焦耳/天(1500~1700千卡/天),蛋白质55~60克/天,食盐 4~5克/天。

  4)术后第5~7天后:术后第5~7天后直至2~3个月,由于常规免疫抑制剂的使用,病人的食欲一般很快改善,应尽早给予优质高蛋白、高维生素低盐饮食,根据食欲和体重供给热能每天每千克体重0.125~0.146兆焦耳,蛋白质每天每千克理想体重1.3~1.5克。糖类占总能量的55%,宜选用血糖生成指数低的复合糖,限制小分子糖(如葡萄糖、麦芽糖、蔗糖)及其制品的摄入。脂肪的摄入应小于总能量的30%,限制饱和脂肪酸的摄入,使之小于总能量的10%,饱和脂肪酸:单不饱和脂肪酸:多不饱和脂肪酸为:1∶1∶1。多补充含维生素丰富的新鲜蔬菜及水果,水果通常不超过250克/天,并多补充逐水利尿含脂肪少的鱼类,如黑鱼、鲤鱼、鲫鱼及冬瓜、薏苡仁等食物。为了预防免疫抑制剂引起的高脂血症,以降低移植肾血管和全身血管粥样硬化的形成,给予高纤维素的食物,如燕麦50克/天,食物纤维可影响钙盐的吸收,而免疫抑制剂除能抑制肠的钙吸收外,并增加钙的排出,故一定要注意钙的补充。可增加牛奶220~450毫升/天,鸡蛋则根据血清总胆固醇水平,每天1只。或隔天1只。尿毒症病人由于长期疾病及额外透析疗法丢失等致术前营养状况较差或很差,加上手术损耗、出血、禁食及术后免疫抑制剂的常规应用,尤其在初期,蛋白质分解代谢增强,合成减少,病人处于严重负氮平衡状态,影响伤口愈合。有资料报道肾移植病人术后平均丢失氮量约为18.5克/天,比术前平均增加90%,其氮丢失量与三度烧伤面积达50%的病人相当。此时应根据肾功能恢复和食欲好转情况,抓紧时间补充高蛋白食物,但不能忽略主食的摄入,这对于改善负氮平衡和促进伤口愈合有着积极意义。在术后第5~7天开始进行优质蛋白营养治疗,第10~12天拆线,伤口愈合佳,二类伤口甲级愈合率为96%左右;术前营养状况差者,应根据人体测量、体重指数、上臂围、三头肌皮褶厚度来确定营养不良的程度。上臂肌围均小于标准值的60%~80%,属于中度营养不良。在肾功能恢复正常时,及早补充高蛋白饮食,对促进伤口愈合起着重要的作用。

  (2)术后恢复期饮食治疗 术后第4~6个月,若无明显排斥和感染时,蛋白质每天每千克标准体重1.0克,热能根据标准体重。简单计算方法为:标准体重=身高(厘米)-105。

  1)体重低于标准体重:体重低于标准体重10%~20%时,按每天每千克体重0.146~0.188兆焦耳提供热能。如病人身高170厘米,体重为55千克病人,供给的热能为10.878兆焦耳/天,蛋白质为70克/天。推荐的每天摄入食物量及食品组成为:牛奶220毫升,中等大鸡蛋1只,鸡肉100克,黑鱼150克(毛重),蔬菜450克;谷类,包括燕麦片50克、馒头100克、大米250克、团粉10克、薏苡仁20克;植物油35克,食盐3~4克,苹果200克;服用环孢素时可食用苏打饼干60克,脱脂奶粉15克。

  2)体重接近标准体重:体重等于标准体重时,通常按每天每千克体重0.125兆焦耳左右提供热能。如病人身高170厘米,体重为65千克,供给热能为8.159兆焦耳/天、蛋白质为70克/天。推荐的每天摄入食物量及食品组成为:牛奶220毫升,中等大鸡蛋1只,太仓肉松5克,鸡肉100克,黑鱼150克(毛重),蔬菜500克;谷类,包括:燕麦片50克、馒头50克、大米200克;植物油30克,食盐3~4克,梨150克;服用环孢素时可增加食用苏打饼干60克,脱脂奶粉15克。

  3)体重大于标准体重:体重大于或等于标准体重10%时则应限制热能摄入,通常按每天每千克体重0.105兆焦耳左右提供热能。病人身高170厘米,体重为72千克,供给的热能为7.113兆焦耳/天,蛋白质为70克/天,推荐的每天摄入食物量及食品组成为:牛奶220毫升,中等大鸡蛋1只,太仓肉松5克,鸡肉100克,黑鱼175克(毛重),蔬菜500克;谷类,包括燕麦片40克、馒头50克、大米150克;植物油25克,食盐4~5克,梨150克;服用环孢素时可食用苏打饼干60克,脱脂奶粉15克。

  (3)食谱 肾移植后参考食谱见表6。

  (4)移植后长期饮食治疗 肾移植后需抗排斥治疗,免疫抑制剂必须终生应用。泼尼松的维持剂量通常为5-10毫克/天,环孢素的用量,根据病情逐渐减量。肾移植后的病人经过前期和恢复期积极补充营养,使病人长期营养不良状态得到进一步纠正和改善。进入维持正常营养阶段,此阶段的病情特点是肾功能持续正常,病情稳定,无排斥、无感染等并发症,且大部分病人可恢复工作。由于免疫抑制剂对营养的影响,所以营养治疗原则必须根据免疫抑制剂应用标准,结合病情和劳动强度而定。

  1)热能:依据病人病情、性别、体重、身高、体力活动、劳动强度等计算每天所需要的热能。若体重大于标准体重5%~10%,营养治疗的基本原则是控制总热能,按每千克体重0.105兆焦耳供给,注意糖类和脂肪的摄入量。且鼓励病人参加适当的体育活动,使体重降至低于标准体重5%,以利于血中环孢素的浓度维持,以减少环孢素的用量。凡体重小于标准体重20%,或虚弱者,应供给足够的热能,按每天每千克体重0.167兆焦耳,使体重逐步恢复正常。成人轻体力劳动按每天每千克体重0.126~0.146兆焦耳。也可提供简单的方法,用正常饮食维持理想体重。

  2)蛋白质:宜选用血糖生成指数低的复合糖,限制小分子糖及其制品的摄入。脂肪的摄入应小于总能量的30%,其中饱和脂肪酸小于总能量的10%。对于血脂增高的患者,饱和脂肪酸的摄入应小于总能量的7%,胆固醇摄入小于300毫克每天。成人按每天每千克体重 0.8~1.0克,感染和排斥者除外;儿童蛋白质摄入量应保证生长需要,1~6岁为每天每千克体重1.2克,7~14岁为每天每千克体重 1.0克,15~18岁为每天每千克体重0.9克。孕妇、乳母、营养不良及有其他消耗性疾病者可相应增加摄入。从生理的角度来说,肾移植后的病人,虽然肾功能已恢复正常,但还是应注意保护自己的移植肾,不要让其增加过多的不必要的负担,也就是蛋白质的总摄入量不宜过高。氮摄入过多,也是浪费;虽可以从尿中排出,但增加了肾脏的负担。动物实验证实,喂高蛋白饲料3个月的动物,解剖其肾脏,发现肾脏体积增大。

  3)豆类和面制品供给:豆类及豆制和面制品的供给,如肾功能稳定,血肌酐持续在140微摩尔/升以下,血红蛋白、血浆白蛋白、肝功能稳定在正常范围,没有明显的感染、排斥,健康状况良好的病人,可在术后3~6个月后进食豆类及面、豆制品,每天低于50克。豆类包括黄豆、赤豆、绿豆、蚕豆、毛豆、青豆、黑豆等,豆制品包括豆腐干、豆腐、油豆腐、百叶、素鸡、腐竹、豆腐衣,臭豆腐、红腐乳、蚕豆芽、黄豆芽及豆酱等。面制品包括烤夫、水面筋、油面筋等。由于豆腐、豆腐花、黄豆芽、新鲜蚕豆、小豌豆等含蛋白质量在5%~8%,可适当增加用量。含蛋白质4%以下的刀豆、豇豆、豌豆苗、绿豆芽、扁豆等蔬菜及豆酱,可以随意选用。

  4)病例举例:身高170厘米,体重为61千克,轻体力劳动者,供给的热能为8.159兆焦耳/天,蛋白质为65克/天,推荐的每天摄入食物量及食品组成如下:牛奶220毫升;中等大鸡蛋1只,每天或隔天1次,根据血清胆固醇浓度而定;瘦肉类型100克,包括猪肉、牛肉、鸡、鸭、鸽、鱼、虾等;豆类及其制品或面制品50克,蔬菜400~500克;谷类,包括燕麦片,或玉米,或小米50克,每天1次或每周2~3次,按血脂或血糖化验而定;植物油 25克,摄入盐量根据血压、水肿、尿量而定,水果150克,包括香蕉、橘子、苹果、梨等;苏打饼干20克、脱脂奶粉15克,服环孢素时食用。

  (5)肾移植饮食注意事项

  1)术后早期及恢复期:除用流质1~2天外,均需低盐饮食,供给食盐3~4克/天,或酱油20毫升。因90%的病人在术前有高血压病史,并有左心室肥厚,甚至心衰等,术后大部分病人因疾病和免疫抑制剂的应用等原因,都有不同程度的高血压,有些可以用药物控制,少数用药难以控制。此外,少数病人由于低蛋白血症等出现水肿,故建议在术后半年恢复期内,给予低盐饮食,有利于高血压的病情恢复;特殊情况例外。长期饮食中含钠量需要根据有无水肿、高血压及尿量而定;若有水肿、高血压或少尿,应继续低盐饮食,若无上述情况,饮食也应偏淡,食盐6~8克/天,因小剂量的免疫抑制剂有轻度水钠潴留的作用。腹泻时给予高钠饮食防止低钠血症。

  2)严格限制单糖:在长期使用免疫抑制剂的情况下,多食单糖或双糖及其制品容易诱发药物性糖尿病。单糖和双糖及其制品最好不用。水果150~200克/天,一般以不超过250克为宜。在使用泼尼松时,多食水果,易使血糖升高。半夜如有饥饿,可在睡前吃些水果。

  3)限制豆制品:术后3~6个月内,忌用豆类及其制品和含蛋白质高的面制品;3~6个月后可根据病情给予豆类及其制品等。

  4)限制胆固醇:由于免疫抑制剂可引起高脂血症,可致动脉硬化。因此,饮食易清淡,防止油腻,不要食用油煎、油炸的食品,且必需限制含胆固醇高的食物摄入,如动物内脏、蛋黄、软体鱼、乌贼鱼等。同时,需增加食物纤维的供给,如燕麦片等。

  5)忌用提高免疫功能食物:忌用提高免疫功能的食物及保健品,如白木耳、黑木耳、香菇、红枣、蜂皇浆及人参等,病人在使用各种保健品时应谨慎从事,以免降低免疫抑制的功效。

  6)注意补钙:免疫抑制剂特别是强的松可抑制钙的吸收,增加排出,长期使用可导致骨质疏松,进而产生骨质软化。病人常出现骨和关节疼痛、腰痛、腰酸、小腿抽筋、手足抽搐等。除了补充牛奶外,还要多食用其他含钙丰富的食物,如乳制品、鱼罐头、小虾皮、浓稠骨头汤及绿叶蔬菜等。钙的食物来源以奶制品为最好,不但含钙高,而且吸收率也高。服用阿法迪三或罗盖全能促进钙的吸收。另外皮肤中存在的7-脱氢胆固醇,在阳光中紫外线照射下,形成前维生素D,然后再转化为维生素D。因此,增加户外活动,使皮肤在太阳光照射下,可以促进钙的吸收。

  7)选择复合糖类食物:采用高蛋白饮食的同时,必须吃糖类(碳水化合物)丰富的食品,如米饭、面条、馒头、面包、藕粉等。如果食欲不佳,只吃富含蛋白质的食品而不吃主食,则摄入的蛋白质在体内不能发挥蛋白质的主要作用,而转变为热能消耗,对健康有害无益。故在食用动物性食品,如鸡、鸭、鱼、肉、蛋时,必须同时食用米饭、面条、馒头、面包、藕粉等;使得食入的蛋白质能充分发挥其主要作用;同时,应该供给平衡饮食。此外,病人食欲不好时,不要太勉强,一般可吃八成饱,也可以少食多餐。

  8)防止体重过重:防止后期体重增长过快,一般在术后1~2个月时增加较快。消瘦者如术后体重增长大于标准体重10%时,主食需适当控制,蛋白质适当减少,以防短期内体重增长过快,影响体内环孢素或FK506的浓度,而增加环孢素等的用量。术后体重最好能维持在低于标准体重5%的范围里。因此,每餐应在七八成饱为宜。

  9)注意饮食卫生:由于免疫抑制剂的使用,机体免疫功能低下,故选择食品一定要新鲜、质量好,忌用腐败变质的食品。烹调食物时,要切成小块,烧熟煮透,避免外熟里生,不吃外买的绞碎的肉。若要用剁碎的肉,一定要新鲜,尤其在炎热的夏季或增加免疫抑制剂用量或用冲击治疗时,更应注意。此外,食物容器、碗要消毒,防止免疫功能低下时引起的胃肠道感染,而致腹胀、呕吐和腹泻等。

  2.术后肾功能不全者饮食治疗

  (1)营养治疗目的 肾移植后由于各种排斥反应或肾供血不足,或环孢素对肾脏的毒性反应等种种原因,都可引起肾功能不全或肾功能恢复缓慢。当肾功能不全时,主要通过合理的营养治疗,结合多种免疫抑制剂的临床应用及剂量调整等药物治疗,达到既能减轻肾脏负担,又能给予病人较好的营养支持,保证病人在使用大剂量免疫抑制剂时,安全渡过感染关。

  (2)营养治疗原则 肾移植后发生肾功能不全,营养治疗的主要矛盾是蛋白质的供给。既要考虑大剂量免疫抑制剂抗排斥反应,引起蛋白质分解加强,合成抑制,病人处于严重的负氮平衡状态,出现低蛋白血症、腹水等;又要考虑减轻肾脏负担。因此,蛋白质的供给必须结合病情,根据临床症状和化验结果,及时恰当地给予调整。具体方法如下:

  1)肌酐正常:当血肌酐140~160微摩尔/升时,每天摄入蛋白质的量应谨慎掌握,根据病情可给予优质高蛋白低盐饮食。以下所指的高蛋白饮食均为优质高蛋白饮食。

  2)肌酐偏高:当血肌酐为160~180微摩尔/升临界高值时,一般不给高蛋白饮食。或在普通忌用豆制品、低盐饮食的基础上,采用静脉补充白蛋白或血浆,以提高血浆白蛋白水平,减轻组织水肿。也可以经口及静脉两者同时补充。

  3)肌酐增高:当血肌酐为180~300微摩尔/升时,不宜使用高蛋白饮食,以避免增加肾脏负担,导致肾功能进一步恶化,或影响肾功能恢复。一般给高热能优质蛋白质低盐饮食,蛋白质按每天每千克体重0.7~0.8克,热能为每天每千克体重0.146~0.188兆焦耳,根据体重和食欲及病情供给。

  4)肾功能不全:当血肌酐为300微摩尔/升以上时。则应采取高热能优质蛋白质麦淀粉低盐饮食,以减少非必需氨基酸的摄入,保证利用率高、吸收好的必需氨基酸在急性排斥反应阶段,应尽量降低精氨酸的摄入,以降低急性排斥反应,每100克大米含精氨酸554毫克,富强粉为412毫克,而麦淀粉为22.86毫克。在正确使用免疫抑制剂的前提下,根据“以脏补脏”的原则,用猪肾加麦淀粉饮食,可大大减少食物中精氨酸的摄入,以减轻急性排斥反应。文献报道发生急性排斥反应的病人,采用猪肾加麦淀粉饮食,分别经60、24、23及18天的饮食治疗,疗效显著,达到了恢复肾功能正常的目的。在应用猪肾期间,需定期测定血脂、尿酸,监测其演变情况,一旦肾功能好转应及时停用猪肾,以免发生其他不良反应,若出现高胆固醇、高尿酸血症,应酌情停用猪肾。应注意此法不能代替抗排斥药物治疗。

  5)维持性血透或间歇性腹透:如果采取维持性血透,每周2~3次,蛋白质的供给量为每天每千克体重1.2克;若进行间歇性腹透,则为每天每千克体重1.2~1.3克,其中优质蛋白占60%~70%,最好能说服病人接受麦淀粉治疗,每天1~2次,有利于肾功能恢复,其他营养治疗原则见透析疗法。

  3.并发症及排斥反应者饮食治疗

  (1)药物性肝炎的饮食治疗 肾移植后由于免疫抑制剂的常规应用及冲击治疗等,部分病人出现不同程度的肝功能损害,表现为丙氨酸转氨酶升高、黄疸、厌油、腹胀和食欲减退,有的可无典型的临床症状,经保肝治疗及调整免疫抑制剂的用量等,肝功能可恢复正常。药物性肝炎期间的饮食治疗原则,主张采取优质高蛋白、高维生素,适量糖类和热能的低盐饮食。优质蛋白利用率高吸收好,产氨少,能促进肝细胞的修复。高维生素、适量糖类对中毒的肝细胞有保护作用,有利于肝炎的恢复。饮食宜选择清淡、易于消化、产气少的食物,不宜吃高脂肪及高胆固醇的食物,忌酒。定期测定肝功能,必要时测定凝血酶原时间,一旦转氨酶值与血胆红素值不相一致时,说明已发生严重肝坏死,则预后差,必须限制蛋白质的摄入。

  (2)药物性糖尿病的饮食治疗 基本与糖尿病肾病的饮食治疗原则相同,尚需注意蛋白质的供给。在肾移植术后的3~6个月内发生药物性糖尿病者,应给予生物学价值高的优质蛋白,如牛奶、鸡蛋、瘦肉类、禽类及鱼类等;忌用豆类及其制品,包括含蛋白高的面制品。如果肾功能在正常范围内,蛋白质在早期为每天每千克体重1.3~ 1.5克、恢复期为每天每千克体重1.0克、长期为每天每千克体重 0.8~1.0克,且可食用少量豆类及其制品50克/天。若肾功能不全者,则主食以麦淀粉为主,蛋白质按每天每千克体重0.6~1.08克供给,忌用豆类及其制品,尽量少用含磷丰富的食物。

  (3)口腔感染的饮食治疗 口腔感染是肾移植后应用泼尼松、环孢素及硫唑嘌呤等免疫抑制剂,尤其在泼尼松龙(MP)、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、抗淋巴细胞球蛋白(ALG)等大剂量多次冲击治疗后,使病人免疫能力极度低下所致的常见并发症。口腔感染的病原体可以有一般细菌、病毒、真菌或原虫等,以前3种为多见。由于生大蒜是最好的广谱抗菌食物,经药理试验证明,大蒜对多种球菌、杆菌、真菌及病毒等均有抑制、杀灭作用,若嚼食3~5分钟,可杀灭口腔中的所有病原体。因此,采用久藏的生大蒜1~2瓣,让病人嚼碎成泥置于口腔患处1~2分钟,局部疗效显著。对肾移植术后第4~ 50天之间发生口腔感染的病人,使用生大蒜后,口腔溃疡的治疗效果明显,通常5天左右可以治愈。对局部症状严重者,应结合全身治疗。如口腔感染严重,不能进食者,可用大蒜匀浆饮食治疗。提供高热能、优质高蛋白、高维生素,限制单糖,增加复合糖类的匀浆饮食。此外,生大蒜每天2~3瓣,还可预防和治疗因免疫功能低下引起的胃肠道感染;也可放在菜中煮熟吃。

  (4)急性排斥反应致肾功能不全饮食治疗 采用麦淀粉作主食,每天100~200克,猪肾100克或1只,疗效显著。

  肾移植后慢性肾功能不全的饮食治疗与慢性肾功能衰竭的饮食治疗原理相同。

  病例××,女性,22岁,未婚,身高160厘米,体重53千克,上臂围25.6厘米,三头肌皮褶厚度8.5毫米,上臂肌围22.93厘米。肾移植术后14余年,手术期间住院6个月,采用称重饮食,蛋白质根据血肌酐调整,肾功能不全时给予优质低蛋白麦淀粉饮食,供给蛋白质46克/天左右,大约为每天每千克体重0.85克。早期和恢复期肾功能正常时,给高蛋白饮食,热能为9.185兆焦耳/天左右,蛋白质71.5~82.5克/天,按体重计算则热能为每天每千克体重0.167兆焦耳。蛋白质为每天每千克体重1.3~1.5克,其中动物蛋白占60%以上。糖类占总热能的55%,蛋白质14%,脂肪30%。出院后肾功能正常,饮食随意,不限盐,豆类及其制品也不禁忌。一般情况良好,正常上班,全年未发现肾功能差,血肌酐为300~390微摩尔/升。给予低蛋白麦淀粉饮食治疗,因病人耐受较差,不能按饮食治疗进行,出院时血红蛋白为53克/升,肾功能无明显改善。出院后不吃甜食,平时饭量和菜量不大,主诉乏力、头晕、月经少、眼睑轻度水肿、无腹水,偶感下肢肿胀,无明显满月脸,常有骨、关节疼痛,气候变化时明显。曾发热1次,尿量2000毫升/天左右,平时不工作,仅轻微活动,每天打三套太极拳,平均1小时左右。用药剂量为泼尼松15毫克、硫唑嘌呤100毫克,均为1次/天;百令胶囊5粒、尿毒清2粒、硝苯地平(心痛定)10毫克,均为3次/天:促红细胞生成素2000单位,每星期1次;血压稳定在120/83毫米汞柱。实验室检查:血肌酐240~300微摩尔/升,血红蛋白68~72克/升,血浆白蛋白42克/升。肾移植成功18个月以后,每天摄入的食物及饮食中的食物构成:主食250克,蔬菜(青菜、芹菜等)250克,牛奶220毫升,鸡蛋40克,肉末30克,其他荤菜(肉、蛋、鸡等)50克,水果(约250克)2个。另外,可常吃红薯,当点心吃,饭量相应减少。南瓜上市时每星期2~3次,不吃饭以南瓜作主食,偶尔吃芋艿。

  根据病人的饮食情况进行摄入营养成分计算,摄入热能约为6.903兆焦耳/天,蛋白质54克,动物蛋白占50%以上,氮:总热能为1:0.782兆焦耳,P/S比值为1.79,胆固醇415毫克,食物纤维6.74克。按体重计算热能为每千克体重0.126兆焦耳,蛋白质每千克体重0.98克(表7)。

  本病例出院后的饮食较为合理,既维持病人的营养需要,又不加重肾脏的负担,使血肌酐能长期维持在一定水平,延缓了病程进展,防止病情进一步恶化,且能维持标准体重;但此病人有眼睑轻度水肿及高血压,应采用低盐饮食,如果能用低蛋白的麦淀粉饮食,则效果会更好。


   
   
   

(十)肾脏移植术后肝脏损害的治疗

  1.肝脏与肝炎

  肝脏位于右上腹部,成年男性肝脏重为1230~1450克,女性为1100~1300克,约占体重的1/50。肝脏具有极为复杂的功能,在参与物质代谢方面,与蛋白质、糖类、脂类、酶类、激素类、维生素、电解质等有密切关系;同时生成并分泌胆汁,排泄胆红素;参与药物的转化,解毒等。因此,肝脏就像一个化工厂,人体中许多重要而复杂的化学发应都在其中进行。一旦肝脏受损,便会带来一系列的影响。比如人们所熟知的由于慢性肝脏炎症性损害造成的“低蛋白血症”,就是由于肝脏合成的白蛋白减少,不能满足人体的基本需求,严重的低蛋白血症会导致出现下肢水肿、腹水等症状。

  在人们日常生活、工作的环境中,存在着许多可以导致肝脏形态结构发生变化的因素,影响肝脏一系列重要功能的发挥。这些因素可以是理化的,也可以是生物的。例如一些有毒物质、重金属、损肝药物,长期大量饮酒造成乙醇中毒性肝损害,细菌、病毒感染造成的肝损害,凡此种种,在导致肝细胞破坏、肝功能障碍的时候,就叫做肝炎。由病毒感染引起的肝炎称为病毒性肝炎;由细菌感染引起的肝炎称为细菌性肝炎;由药物引起的肝炎称为药物性肝炎。由于肝脏损害的程度不同,疾病时期的早晚不同,人体可有不同程度的症状。但无论如何,一些客观指标的异常在肝炎病人必定会出现,比如,肝功能的异常,B超检查中发现肝脏形态结构的异常以及眼黄、尿黄等。如果病人的主观症状非常明显,而各项客观检查多次未见异常,则并不能做出肝炎的诊断。

  肾脏移植后最常见的肝损害是药物性肝炎和病毒性肝炎引起的肝损害。乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎(简称“乙肝”和“丙肝”)的原因不外乎以下几种:①病人在肾脏移植以前即已感染一种或几种肝炎病毒,而于肾脏移植后发病。②肾脏移植前长期反复地接受输血、血制品治疗,以及长期血液透析被感染。③肾脏供体本来就已经感染了上述肝炎病毒,只是由于供体当时病毒含量极其微小,未能检测出来。而在移植后免疫功能低下之际,肝炎病毒大量复制而成为肝炎。少数情况下也有戊型肝炎或巨细胞病毒(CMV)造成肝损害的报道。

  2.肾脏移植术后肝炎的发生

  一般而言,肾脏移植之前,供肾者必定要先经过肝炎病毒的检测,已经感染了某种肝炎病毒者不宜作为肾脏供者;另一方面,感染了肝炎病毒的肾病病人,一般也不宜接受肾脏移植,这是因为维持移植肾存活与治疗后出现的肝脏炎症性损害这两方面,至今仍是一对甚为棘手的矛盾。因此,选择适当的肾脏移植供、受体,力求避免肾脏移植术后肝炎特别是病毒性肝炎的发生非常重要。

  但是由于种种原因,肾脏移植术后肝损害的发生率长年来居高不下,一般认为占所有肾脏移植病人的20%~40%。

  肾脏移植术后的肝炎中,有一部分属于非病毒性,即纯属抗排斥药物对肝脏造成的损害,属于“药物性肝炎”或“药物性肝损害”范畴。但由于其表现方式与病毒性肝炎并无二致,因此,对这种肝炎的临床治疗与后者大同小异。现已知,目前临床普遍使用的肾脏移植抗排斥药物环孢素A(CsA)和环磷酰胺(CTX)对肝脏的毒性作用的确存在,且其损害程度与药物的剂量、疗程密切相关。相较而言霉酚酸酯(MMF)、普乐可复(FK506)及雷帕霉素(Rapa)对肝脏的毒性作用就较轻微。

  肝炎病毒致病作用对于肾脏移植病人而言较为复杂。首先,无论经过何种途径,感染了肝炎病毒就有发展成为肝炎的可能(仅感染肝炎病毒而无肝炎的一系列临床表现者,不称做肝炎病人,而仅为肝炎病毒携带者,此时可无相应肝炎症状,肝功能亦正常)。一般说来,未经肾脏移植者感染了肝炎病毒之后,肝脏功能的损害主要是由于人体免疫系统在攻击肝炎病毒时“误伤”肝细胞所致,这种情况在乙型、丙型病毒性肝炎中表现得尤为突出;当免疫反应过于强烈时,便可出现重症肝炎这种险情。而肾脏移植术后长期使用抗排斥药物,使机体免疫功能低下,所以也会出现肝炎的临床表现。有学者认为,除了药物对肝脏的直接损害作用之外,由亍机体免疫功能低下,肝炎病毒大量复制,肝细胞内大量增殖的肝炎病毒干扰、破坏了肝细胞的正常结构与功能,从而导致肝炎的发生;抗排斥药物与肝炎病毒二者的共同作用,使肝脏损害雪上加霜。有资料表明,凡是肾脏移植术后发展至病毒性肝炎阶段的病人,其体内乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)和丙型肝炎病毒核糖核酸(HCV-RNA)含量均显著增高,鲜有二者基本正常而肝脏炎症明显者(当然要除外药物因素)。

  3.肾脏移植术后肝炎的治疗

  与普通的肝炎病人不同,肾脏移植术后肝炎病人的治疗还必须顾及移植后肾脏的长期存活,这就为治疗增加了难度。但这不等于说肾脏移植术后出现了肝炎表现就完全陷入两难境地,妥善地处理并兼顾两个极为重要的“兄弟脏器”(肝脏和肾脏),病人积极乐观的人生态度,都是促使这一对看似不可化解的矛盾得以妥善解决的前提。

  对于任何一种治疗手段而言,恐怕其重要性都不及病人本人的积极的态度和乐观向上的精神重要。保持良好的心态,树立与疾病做长期不懈斗争的思想准备,不怨天尤人,积极配合医生进行规范化治疗,相信绝大多数病人是能够闯过肾脏移植后肝炎这一关的。

  (1)药物性肝炎的治疗 勿庸置疑,肾脏移植后抗排斥药物的应用会不同程度地损害肝脏。那么,选用哪一种或哪几种药物,采用多大的剂量,使用过程中注意哪些问题,就成了是否会发生药物性肝炎或药物性肝炎的轻重程度的关键因素。在选用效价比较高的药物前提下,尽量选用无肝脏损害和肝损害较轻微的药物,应当是大家的共识。现已知FK506、霉酚酸酯要较环孢素A、硫唑嘌呤对肝脏的损害作用为轻。遗憾的是,一般来说在价格上又往往是前者高于后者。

  药物性肝损害与所采用的抗排斥药物的种类、剂量、持续使用时间有密切关系,这就要求我们:权衡利弊后慎重选用合适药物;定期检查肝功能以及抗排斥药的血药浓度,力求在发挥抗排斥作用同时将其用量(亦代表肝脏损害程度)降至最低程度;必要时调整药品种类以达到减少肝脏损害的目的。

  也有一种特殊情况,即肝、肾功能的保全矛盾非常突出,并且非常明确肝功损害是由抗排斥药物所致,几经调整治疗方案仍然不能降低肝损害。在此不得已情况下,有专家提出,可考虑停止抗排斥药物治疗,以避免对肝的严重损害,保全肝脏,同时采用血液透析方法,亦可保全了病人生命。当然这一方案的实施须慎之又慎,以避免将得之不易的移植肾草率地放弃。

  出现药物性肝炎以后,多数病人可通过调整治疗方案使肝脏损害得以缓解;当然也可根据病情适当选用护肝、降酶、退黄药物。与病毒性肝炎相比,除后者尚需考虑抗病毒之外,二者的治疗原则与用药并无不同,可参考下面“病毒性肝炎的治疗”中相关内容。

  (2)病毒性肝炎的治疗 肾脏移植术后出现的病毒性肝炎,以乙型和丙型肝炎病毒为常见,这一点非常明确。但这并不意味着就不会发生其他类型,诸如甲型、丁型、戊型等病毒性肝炎,甚至两种或数种肝炎病毒重复、混合感染者。

  1)甲型、戊型病毒性肝炎:二者除了引起发病的病原体分别为甲型肝炎病毒和戊型肝炎病毒外,在临床表现上并无太大差异。首先,二者均经消化道感染,经食用被此类肝炎病毒污染的食物或饮用被污染的水之后被感染。其次,一般潜伏期较短,均为1个月左右,起病较急,可有黄疽,表现为身、目黄染,尿黄,但个别病人也可为无黄疸型。具有急性肝炎所共有的消化道症状如恶心、呕吐、食欲不振,也可有乏力、肝部不适等症状;个别病人发病初期可有轻度或中度发热,但仅持续3~5天,之后自行消退。

  多数此类病人预后良好,且不形成慢性化。经过休息、适当调整饮食、综合治疗,即可使肝功能恢复正常,病程多为1个月左右。不必采用任何形式的抗病毒治疗,在恢复期病人即可自行产生甲肝抗体或戊肝抗体,此类抗体的出现亦表明病人近期感染的是上述某一种相应的肝炎病毒。

  2)乙型、丙型、丁型病毒性肝炎:此类疾病对于肾脏移植病人来说,有一个共同的传播途径,即血液传播。另外一个共性是多数病人感染此类病毒后起病隐袭,即呈缓慢渐进型,但这并不排除急性起病者,许多病人在感染病毒数年之后才发病,并且疾病早期并无特异性症状,而乏力等症状亦易与肾脏疾患及其他病症相混淆。因此,定期检测肝脏功能就显得非常重要。

  丁型肝炎病毒的复制,有赖于首先感染乙肝病毒,因此临床上很难见到仅感染丁肝病毒而未感染乙肝病毒者,倒是大多数病人仅感染乙肝或丙肝病毒。

  此类病毒性肝炎的另一个共同特点是容易迁延不愈,换言之,即易慢性化,从而一部分病人可以进展为肝硬化甚至肝癌。

  有学者认为,有些适用于一般人群病毒性肝炎抗病毒治疗的药物,看来并不完全适用于肾脏移植术后的病毒性肝炎病人。其中典型的药物为干扰素(interferon),因其不仅可诱导移植肾排斥,且可由直接的毒性作用导致移植肾本身功能的损害。类似的药物还有胸腺素(肽)、免疫核糖核酸等。

  如果肝炎病毒复制活跃(乙肝病毒、丙肝病毒可以通过检测HBA-DNA、HCV-RNA、HBeAg来确定),且病人的肝功能损害又与之密切相关时,有必要审慎地选择一些抗病毒药物。需要说明的是,无论是普通人群还是肾脏移植术后者,许多情况下肝功能受损的程度并不与肝炎病毒含量呈正相关,也就是说,并非肝炎病毒含量越高肝损害就必然越严重,肝炎病毒含量很高更不是肝功受损的结果。

  (3)乙型病毒性肝炎可以试用以下抗病毒药物

  1) 拉米夫定(lamivudine,贺普丁):核苷类抗病毒药,能够选择性地抑制HBV复制。主要是通过竞争性的抑制HBV-DNA聚合酶,并终止DNA链的延长,从而抑制HBV-DNA的复制。需要注意的是:①该药需长期服用,建议连续服用1年以上。②即使服用1年以上,部分病人在停药后HBV-DNA可重新出现。③部分病人在服用过程中可导致乙肝病毒变异。④肌肝清除率<30毫升/分者不宜服用。⑤服用过程中部分病人可出现呼吸道、消化道等不良反应。⑥目前该药仅用于对乙肝病毒(HBV)感染的治疗,而不用于对丙肝病毒(HCV)感染的治疗。用法:服用100毫克,成人1次/天。巩固剂量可采取100毫克,隔日1次,或50毫克,1次/天。对于部分由使用拉米呋定导致乙肝病毒变异的病人,可以考虑使用新近在我国上市的阿德福韦(Adefovit),其使用方法大致与拉米呋定相同。

  2)恩替卡韦(博路定):为鸟嘌呤核苷类似物,对乙肝病毒(HBV)多聚酶具有抑制作用。它能够通过磷酸化成为具有活性的三磷酸盐,三磷酸盐在细胞内的半衰期为15小时。通过与HBV多聚酶的天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争,恩替卡韦三磷酸盐能抑制病毒多聚酶(逆转录酶)的所有3种活性。具体用法:每天1次,每次0.5毫克。

  3)磷甲酸钠:为焦磷酸类药物。有研究认为,该药对HBV-DNA有抑制作用。特别适用于乙肝合并有丁肝病毒感染者。可按初始剂量60毫克/千克,每8小时1次,在1小时内匀速滴入,肾功能不足者须减量用药。维持剂量为每日90~120毫克/千克,在2小时内静脉滴毕。

  尚有一些药物,或由于其抗肝炎病毒作用不确切,或因其有较明显的不良反应特别是肾毒性作用,显然不能使用于肾脏移植病人,不赘述。

  (4)肾脏移植术后肝炎的综合治疗 除了前述需要有针对性地对药物性肝炎采取相应调整治疗方案、对病毒性肝炎采用适当的抗病毒治疗外,二者均需在此基础上采用护肝、降酶、利胆等综合治疗,以促使肝脏功能得以迅速恢复。

  判断肝脏受损及其严重程度的指标,除了病人的主观症状(如乏力、食欲不振等)和阳性体征(皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大等)外,更重要地是肝功能检测。目前临床上常见的肝功能检测项目中,较为重要的项目名称、代号(英文缩写)、正常值及临床意义可参考表8。

  表8 常见肝功能检测正常值及临床意义

  目前国内治疗肝功能损害的药物种类甚多,其疗效不尽相同(详见“保肝药物简介”一节)。审慎地选择药物非常重要。当然无论选择何种药物、何种剂型,均需在有经验的医师指导下进行(图9)。


   
   
   

(十)移植肾慢性失功原因及预防

  由于免疫抑制药不断更新,尤其是环孢素A和他克莫司应用后,移植肾的近期存活率有了明显增加,1年存活率由过去地50%提高到85%以上,但远期效果未能相应提高。主要是有不少肾脏移植受着在肾脏移植术后数月特别是1年或数年后,出现尿蛋白、高血压、血肌肝和尿素氮升高、肾功能逐渐减退的现象,最后导致移植肾功能衰退。这种移植肾功能减退,称为慢性移植肾肾病。其原因较多,慢性排斥反应为其中之一。

  1.定义和原因

  慢性移植肾肾病的定义:肾脏移植术6个月以后,移植肾功能减退,出现蛋白尿、血肌肝和尿素氮增高、高血压、进行性贫血等,一般称为慢性移植肾肾病。

  慢性移植肾肾病的原因:慢性移植肾肾病的确切原因目前尚不十分清楚,但研究表明,免疫因素和非免疫因素在慢性移植肾肾病中起很重要的作用。

  (1)免疫因素

  1)HLA(人类白细胞抗原)配型:目前确认良好的供受者HLA配型与移植肾长期存活有密切关系,在同种肾脏移植中起着十分重要的作用。HLA配型不良是影响移植肾脏长期存活的危险因素之一。HLA不同位点的抗原所起的作用不相同,目前认为HLA抗原的重要性依次为HLA-DQ、HLA-DR、HLA-B和HLA-A。

  2)急性排斥反应:急性排斥反应对移植肾脏长期存活有着重要影响,从未发生过急性排斥反应而有慢性排斥反应的病人不常见。急性排斥反应发生的时间、次数和程度均与移植肾肾病有着密切关系。

  3)免疫抑制剂用量不足:肾脏移植术后预防排斥反应的最重要措施是合理应用免疫抑制剂,免疫抑制剂用量长期不足是发生慢性排斥反应的又一因素。目前新型的免疫抑制药物很多,要求针对每个人的具体情况,个体化、合理化地联合应用免疫抑制药物,防止发生排斥反应。移植术后应定时按量服用免疫移植药物,不能随意减量及更换免疫抑制药物,要定期复查免疫抑制药物(环孢素A、FK506、雷帕霉素)的浓度,使其良好地保持在治疗窗之内,防止因免疫抑制剂用量不足而导致慢性移植肾肾病。

  (2)非免疫因素

  1)供肾情况:良好的供肾质量是移植肾长期存活的非免疫因素之一。要求供肾质量非常好,供者年龄、有否高血压、供肾切取方式、热缺血时间、冷灌洗损伤、器官保存时间以及移植再灌注损伤等都是供肾质量的影响因素。另外,供肾大小与受者大小匹配也是一个重要因素,供肾偏小或受者体重及体表面积较大,对移植肾脏长期存活也有不同的影响。

  2)高血压:各种原因引起的高血压是肾脏移植术后的常见病症,也是肾脏移植术后发生移植肾肾病的一个危险因素。高血压通过传递给肾小球循环中较高的压力使移植肾受到损伤,高血压程度与肾脏损伤程度及移植肾肾病的进展呈正比关系。慢性移植肾肾病又加重高血压的病情,两者互为因果,加重移植肾肾病进展。

  3)巨细胞病毒(CMV)感染:有报道称,器官移植术后巨细胞病毒感染发生率为38%~60%,所以肾脏移植术后,很多医院给予常规口服抗病毒药物(更昔洛韦或缬更昔洛韦)以预防感染。而肾脏移植术后为预防急性排斥反应,应用强有力的免疫抑制剂是CMV感染增加的主要原因。

  CMV发病原因是50%成年人为隐性CMV感染者,而隐性感染者在肾脏移植后感染很容易被激活。供者CMV阳性的肾脏移植给CMV阴性受者占全数的50%,试验证明,CMV感染可以加速慢性排斥反应的进展。大量临床统计证明,CMV感染的病人术后1年内急性排斥反应发生率较高,移植肾脏1年存活率较低。

  4)药物性肾损害:环孢素A对肾脏移植的发展起了很重要作用,使移植肾的1年存活由50%提高到85%以上,因此以此作为肾脏移植术后最主要的免疫抑制药物。但是环孢素A使用不当可引起移植肾慢性损害。研究表明,环孢素A和FK506可引起肾小球入球小动脉痉挛,造成移植肾肾小球缺血,引起移植肾慢性损害。

  在临床实践中,引起慢性移植肾肾病的免疫和非免疫因素没有明显的界限,二者可能交织在一起相互作用,比如,移植肾排斥反应可加重移植肾脏的损伤,导致高血压;而高血压又可加重移植肾脏的损害。普遍认为,慢性移植肾肾病可能是一个多因素共同作用的结果。

  5)高血脂:目前常用的免疫抑制剂或多或少会导致血脂升高,高血脂会导致动脉粥样硬化从而造成移植肾供血不足,功能减退。

  6)高血糖:糖尿病肾病是尿毒症的常见原因之一,在肾移植病人群体中占有相当大的比例,国外报道高达70%。肾移植术后由于长期使用免疫抑制剂,特别是他克莫司和强的松,会进一步加重高血糖。这些患者中有效、足量的胰岛素使用十分关键。目前胰岛移植已成为成熟的临床技术,肾-胰岛联合移植不失为一个理想的解决方案。

  2.诊断

  慢性移植肾肾病一般发生在术后数月或数年以后,病程发展缓慢,移植肾呈缓慢的进行性功能减退,常持续数月或数年。初期多无任何症状,蛋白尿是慢性移植肾肾病的最早征象,早期应多加注意。随着病情进展,血肌肝、尿素氮逐渐升高,并伴有高血压、进行性贫血等,最终移植肾脏功能衰竭。

  在早期,彩色多普勒超声检查正常,无明显异常,到后期检查表现为移植肾实质回声增强,肾皮髓分界不清,肾结构紊乱,移植肾体积缩小,彩色多普勒检查显示各级动脉阻力指数增高。移植肾穿刺活检是诊断移植肾肾病最准确的方法。

  经皮移植肾穿刺活组织检查:为有创性检查,必须在B超引导下并使用自动活检枪进行,这样成功率才高,并发症也较少发生。

  检查一般在局麻下进行,使用16G的活检针损伤较小,并可取得满意的活检组织。穿刺退针后应压迫进针点5~10分钟,并平卧休息6小时,密切检查血压、心率,查尿常规有无血尿。

  穿刺活检一般较安全,无严重并发症。常见的穿刺并发症有:血尿、肾实质内肿、肾周血肿、穿刺点肌肉血肿。罕见的并发症包括:移植肾脏内动静脉瘘、尿瘘。经皮移植肾穿刺活检是目前肾脏移植术后最为确实可靠的诊断方法。可以对急性排斥反应、免疫抑制剂的肾毒性、急性肾小管坏死、慢性移植肾肾病和移植肾肾病复发等做出明确诊断,对治疗和估计预后都具有重要意义。

  经皮移植肾穿刺活组织检查要求穿刺取材准确,并由丰富临床病理经验的医生做出诊断,两者结合才能做正确判断。

  3.慢性移植肾肾病的预防与治疗

  (1)提高供肾质量 HLA配型是影响移植肾长期存活的重要素之一。除减少HLA错配外,避免使用年龄过大的供肾,尽量减轻移植肾脏的热、冷缺血的损伤,使供者与受者的体重、体表面积尽量匹配。

  (2)防止急性排斥反应发生 急性排斥反应程度、时间及次数都与慢性排斥反应有关,所以,个体化、合理化地联合应用免疫抑制药物,有效预防和及时治疗急性排斥反应,是预防移植肾慢性排斥的又一重要措施。

  (3)减少肾毒性的免疫抑制药物用量 调整免疫抑制药物用量,减少药物引起的肾损害及其对远期存活的不良影响。术后半年后减少CsA和FK506用量,提高霉酚酸酯及其他无肾毒性的免疫抑制药物剂量,以减少CsA/FK506用量不足引起的急性排斥反应。

  (4)预防和及时治疗巨细胞病毒(CMV)感染 有条件的医院应对供、受者进行CMV检查,以了解CMV感染情况。肾脏移植术后CMV感染十分普遍,术后使用抗病毒药物阿昔洛韦能有效消除移植物内CMV。目前很多医院在肾脏移植术后常规使用抗病毒药物治疗,以预防CMV感染发生。

  (5)治疗高血压 肾脏移植术后应重视对高血压的治疗,监测每日血压情况,及时应用并调整治疗高血压的药物,使血压稳定在合适范围内。对肾脏移植病人选用的降压药物多用钙离子拮抗剂及血管紧张素转化酶抑制剂。

  钙离子拮抗剂除可有效降低血压外,还可以改善因使用环孢素A而引起的入球动脉狭窄,继而出现的肾血流量和肾小球滤过率下降的状况。

  血管紧张素转化酶抑制剂可降低肾小球高血压,并有效地降低蛋白尿和延缓移植肾肾病的进程。

  (6)限制蛋白质饮食 低蛋白饮食可以减缓移植肾肾病的进程,延迟移植肾衰竭的发生。长期高蛋白饮食可造成肾小球硬化,肾功能减退。限制蛋白质饮食可减少体内代谢产物合成,达成减轻残肾压力、减少损伤、延缓移植肾衰竭的目的。限制蛋白饮食后,为防止营养不良,应给予必需的氨基酸,补充维生素并适当补钙。

  (7)切除移植肾,再次肾脏移植 慢性移植肾肾病经积极治疗,移植肾脏功能不能逆转,血肌肝、尿素氮已达到血液透析标准时,可考虑切除移植肾,准备再次行肾脏移植手术。对是否切除移植肾脏,何时行再次移植,应根据每个病人的具体情况而定。

  1)切除移植肾,恢复血液透析:有人认为,移植肾丧失了功能就应切除,这样可减少移植肾脏在体内引发的危险,如感染、出血等并发症;还可立即停用免疫抑制药物,以减少免疫抑制药引发的不良影响。切除移植肾可使体内抗体逐渐减少或消失,防治排斥反应的发生。切除后经血液透析3~6个月,体质恢复,抗体减少,再行又一次肾脏移植术,能取得良好效果。

  2)直接再次肾脏移植:移植肾脏功能丧失,如无移植肾感染及严重并发症身体状况良好,则不必切除移植肾脏,可配型后直接再次肾脏移植,这样可免除血液透析带来的痛苦和经济负担。另外,因没有中断应用免疫抑制剂,也可取得满意的效果。

  我们认为,是否切除移植肾,何时再行肾脏移植,应根据每人病情、经济条件及供肾情况等决定。移植肾脏丧失功能并有感染、积水、发热,移植肾区胀大、疼痛,出现血尿和反复出现排斥症状,应先切除移植肾,恢复血透,而不应直接行再次肾移植术。

  不切除移植肾脏,恢复血透后,免疫抑制剂不应立即停服,应逐渐减少免疫抑制剂用量,否则会出现发热、移植肾脏胀痛、血尿等排斥反应症状,有时会危及病人生命。当移植肾逐渐萎缩后才能停药。

  另外,再次移植一定要慎重,须严格配型,因为再次移植肾的存活率明显低于第1次移植。有报道指出,因免疫因素而致移植肾失功可导致再次移植的第1年存活率有20%的差异,所以再次移植手术时,淋巴毒试验、群体反应性抗体试验、HLA配型均不能马虎对待,以提高再次移植肾的存活率。同时,术前应使用舒莱、抗Tc单抗(赛尼哌)、ATG等预防急性排斥的药物,必要时术前行血浆置换3~5次,以提高移植肾成活率。


   
   
   
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