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1. 何谓肾脏移植?
2. 肾移植的发展过程如何?
3. 肾移植前应做哪些准备?
4. 哪些病人适合做肾脏移植?
5. 哪些病人不宜做肾移植?
6. 尿毒症病人换肾前都要透析吗?
7. 肾移植前要切除病肾吗?
8. 移植前需作哪些组织配型?
9. 肾移植的排斥反应有哪几种?
10. 抗排斥药物有哪些?
11. 急性排斥反应如何处理?
12. 肾移植术后用药的注意事项有哪些?
13. 环孢素A(赛斯平)与新环孢素A(新赛斯平)有何区别?
14. 服用环孢素A应注意哪些事项?
15. 肾移植术后常见病有哪些?
16. 肾脏移植前病人应做好哪些自我护理工作?
17. 如何做好肾移植术后康复?
18. 对肾移植术后恢复不利的因素有哪些?
19. 肾移植术后可能有哪些外科并发症?
20. 肾移植术后可能有哪些内科并发症?
21. 肾移植术后可能有哪些远期并发症?
22. 肾移植术后病人如何随诊及用药?
23. 何种情况应该重新开始透析?
24. 何时接受异体肾切除术及再移植术?
25. 怎样认识移植肾排斥反应?
26. 抗排斥药物是如何发挥作用的?
27. 排斥反应开始时会有些什么表现?
28. 如何能避免移植肾排斥反应?
29. 移植肾丧失功能时会发生些什么?
30. 产生排斥反应的机制有哪些?
31. 为什么说换肾后自我监护非常重要?
32. 肾移植病人出院后注意事项有哪些?
33. 为什么要监测环孢素A和他克莫司的血药浓度?
34. 如何减少和调整免疫抑制药物的剂量?
35. 如何提高肾移植长期存活率?
36. 怎样防治移植肾慢性排斥反应?
37. 换肾后不利因素的预防措施有哪些?
38. 尿毒症病人透析与移植哪个好?
39. 亲属活体供肾移植有哪些优缺点?
40. 肾移植术后饮食有哪些注意事项?
41. 肾移植如何预防感染?
42. 肾移植术后为什么要定期复诊?
43. 肾移植术后如何预防和治疗肺部感染?
     1. 何谓肾脏移植?
      肾脏移植(俗称换肾),就是把一个来自供体的健康肾脏通过手术植入到尿毒症病人的体内,代替病变肾脏的功能,满足病人生理代谢的要求。
肾移植在诸多器官移植中是最为成功的,因为肾移植手术在技术上要求比较简单。同时,由于每个人都有两个肾脏,使病人有可能得到亲属提供的活体肾脏,较易解决组织相容性问题。此外,在术前和术后都可以采取透析疗法解决体内代谢产物聚积的问题,能够为肾脏移植手术成功提供强有力的围手术期支持。

  2. 肾移植的发展过程如何?

  肾脏移植应用于临床,是20世纪医学史上的一件大事。在20世纪初,许多国外学者试用不同的方法,将兔、猪、羊以及猴肾分别移植于病人的肘前窝、腹股沟,但都没能获得成功。1 952年巴黎一位医生将一母亲的肾脏移植于其独生子的髂窝内。这是世界上第一例亲属活体肾脏移植。术后23天因发生急性排斥反应,使移植肾脏丧失功能。1954年,在一对同卵孪生子之间的肾移植获得长期存活。由于这一阶段的早期、外科操作技术上有缺陷,肾脏缺血时间过长,在抗排斥反应中,没有使用免疫抑制剂或用量不大,致使移植肾脏存活时间很短。1960~1961年,动物实验发现硫唑嘌呤和泼尼松有延长移植肾脏存活时间的作用,后经肾移植病人临床试用,取得较好效果,一直延用至今。20世纪70年代环孢素A的临床应用,使器官移植的成功率大大提高,肾脏移植1年的存活率由原来的40%~50%提高至现的85 %~90%以上,开辟了器官移植领域的新纪元。

  我国肾移植工作开始于20世纪60年代初,70年代曾广泛地开展,但由于肾移植术后,免疫抑制药物所致的并发症多,致使肾移植效果不好。80年代,随着强效免疫抑制药物环孢素A的发现,肾脏移植工作转入高潮,在中层以上医院广泛开展。到2016年底,我国肾移植总数已逾12万例次,位居世界第二,亚洲第一,成功率已达到国际先进水平。并以每年5 000~6 000例次递增。近几年来,外科技术的不断提高,手术器械的改进,合理应用免疫抑制剂经验的丰富,防治并发症技术的提高为这一学科的发展奠定了基础,国内肾移植1年存活率达95%以上,10年存活率接近80%。临床诊治及手术水平与国外先进国家相近,但基础研究及组织工作较国外有一定的差距。


  3. 肾移植前应做哪些准备?

  (1)身体条件 病人在术前应尽量保持机体处于一种相对稳定的状态,不应伴随其他疾病,如呼吸道感染、肝炎、外伤等。透析病人应在透析中彻底纠正水、电解质紊乱,尽可能提高血红蛋白水平。如有心功能不全,应尽早治疗和纠正。应在充分透析的同时改善和提高受者的体能,以适应手术后机体内各种变化,承受手术打击,耐受各种并发症造成的消耗。

  (2)术前透析要求 肾移植术前需不需要透析治疗?就目前统计资料看,无透析肾移植可以减少病人术前透析及输血带来的潜在危险,同时能降低术后排斥反应发生率,有助于术后移植肾功能的恢复,提高移植肾长期存活。但充分的透析,能纠正人体内水、电解质失衡,彻底清除毒素蓄积造成的机体损害,恢复重要器官的正常功能,提高体能,改善一般状态。因此,部分病人就诊时已有明显水肿和营养不良,甚至随时有发生心衰的可能及血钾升高等,术前进行适当的透析是必要的。再次移植者,可以接受透析或在切除移植肾(必要时)后透析,延长两次手术的间隔时间。

  (3)促红细胞生成素(EPO)的应用 正如前面所述,透析治疗中输血对移植肾存活与排斥率有肯定的影响。输血产生的“输血效应”会提高术后移植肾的存活率。但在今天环孢素时代,这种效应已明显减弱。而术前反复多次的输血可使受者HLA抗原致敏,这是特异性反应抗体(PRA)水平持续增高的重要原因,HLA抗原被致敏的比例随输血的次数增加而增高,而致敏者术后1年肾存活率(53%)明显低于未被致敏者(93%)。1年内急性排斥反应的发生率也有明显不同。文献资料表明,术前应用EPO病人与同期接受肾移植而术前单纯输血的病人相比,1年内急性排斥反应发生率前者明显减少,而且排斥反应较轻,仅用激素冲击治疗即可逆转,而输血组则有45%的排斥病人需用ATG方可逆转。另外,应用EPO可以避免由于输血带来的传染病,如肝炎、CMV感染等。这些疾病对移植后的病人均能构成生命威胁。EPO治疗对肾移植也存在一定不良影响,如血红蛋白过高增加血液粘滞度,影响移植肾功能。但国内EPO治疗维持血红蛋白尚处于正常低水平,因而EPO对肾移植的负反应实际上几乎不存在。此外,EPO提高了透析病人和生活质量和体能水平,从而使病人更容易耐受手术和术后的免疫抑制治疗。

  (4)心理准备 受者在决定接受肾移植术前,应做好随时准备接受手术的心理准备。首先应了解手术的大致内容和术后可能发生的各种并发症,同时应了解并非所有受者都能一次成功。还应了解肾移植后并非一劳永逸,移植肾随时间延长有可能发生排斥等,而导致移植肾丧失功能。其次应知道术后还有许多潜在的并发症发生的危险,而这些可导致肾脏功能的丧失甚至威胁生命,因而应与医护人积极配合,服从治疗,定期随诊。同时病人的家属也应了解这些情况,协助作好病人的思想和心理准备。

  (5)资金准备 大多数病人及单位和亲属对肾移植术抱有十分乐观的态度,但同时又忽视了一个非常实际而又严峻的现实资金问题。肾移植术后为了抑制机体对移植肾的排斥反应,需终身服用免疫抑制剂。虽然随手术时间的推移用药量逐渐减少,但仍需长期服用。免疫抑制剂价格昂贵,加之需定期复查肝、肾功能及血药物浓度检测等,因而费用是不容忽视的问题。一般术后顺利的情况下,每年平均需要8万元人民币左右,如发生急性排斥反应或其他严重并发症,则需要更多的医疗费。每年维持移植肾的费用与血液透析相似。因此,术前一定要有充分的准备,否则术后无力支付医药费则会前功尽弃。


  4. 哪些病人适合做肾脏移植?

  原则上任何肾脏疾患引起不可逆的肾功能衰竭均可考虑肾移植治疗,但最好从下述几个方面加以选择。

  (1)原发病 常见适合作肾移植的原发病是慢性肾小球肾炎,移植后年存活率可达90%以上。其次是慢性肾盂肾炎及间质性肾炎,但必须彻底控制感染及原发病后才考虑作肾移植,多囊肾病人作移植有时需切除病肾。糖尿病肾病导致的尿毒症如血糖不能有效控制,移植肾也会加速出现肾病和肾衰,所以建议行肾-胰岛联合移植。某些原发肾病,例如局灶节段性肾小球硬化(FSGS)在移植术后有一定的FSGS复发机率(30%左右),且复发后进展较快,需要引起注意。

  (2)年龄无绝对限制,但以10~65岁较合适。

  (3)病人健康状况

  1)心血管系统:相当比例晚期肾病病人患有高血压,其中大部分可经血液透析纠正,但仍有少数病人血压不能降至正常,可能系血浆内肾素升高的缘故,必要时可切除双侧原肾。

  2)溃疡病:移植后应用大量激素可引起上消化道溃疡出血,增加移植后危险性。因此如患有消化道溃疡病人应先治愈,然后再考虑移植。

  3)感染灶:病人系统检查呼吸道、泌尿道有无感染灶存在。如存在感染,须采取措施,治愈后再考虑移植。反复发作的扁桃体炎可能诱发移植肾肾炎,建议在肾移植前切除扁桃体。

  4)乙肝或(和)丙肝病毒携带者:移植术后大量免疫抑制剂的使用可能导致病毒复制,加重免疫抑制剂造成肝损害,应慎重考虑。目前抗乙肝和丙肝的药物治疗取得了长足的进展,同时进行抗病毒治疗十分必要,通常也有良好效果。

  5)组织配型:与供肾者的组织配型良好者。


  5. 哪些病人不宜做肾移植?

  对不能耐受手术的病人不能作肾移植,如病情极其危重者、顽固性心力衰竭者、慢性呼吸衰竭者。术后无法长期规律按医嘱服药者(例如精神病人)不宜作肾移植。明确恶性肿瘤且无法根治者不适合移植。

  由于肾移植后均要使用免疫抑制剂以预防排斥反应,因此,患有某些应用激素和免疫抑制剂可使病情恶化或不能耐受免疫抑制剂药物者,均不宜作肾移植。如全身有严重感染者或慢性感染迁延不愈、肺结核、十二指肠溃疡、支气管扩张等。

  对于有严重血管病变、结节性多动脉炎、严重泌尿系畸形难以用手术矫正者,也不宜作肾移植。

  此外,原发性高草酸盐尿症者不宜作单纯肾移植,但是肝肾联合移植有良好疗效。


  6. 尿毒症病人换肾前都要透析吗?

  透析和换肾都是治疗尿毒症的有效措施。以往尿毒症病人在换肾之前必需经过一段时间透析,方可进行换肾手术。近年来,随着医学科学技术的发展,术前检测手段和配型技术的完善,尿毒症病人不透析也能换肾已成为现实。无透析肾移植的治疗模式在国外首先提出,就是尿毒症病人不用透析直接换肾,其优越性在于:①尿毒症病人早期手术,身体状况较好,贫血和营养不良程度较轻,能更好地耐受手术,术后康复快。②无论供肾来自尸体还是活体,术后病人和新肾的存活时间都比透析后移植要好,特别是无透析活体供肾移植的治疗效果在各种移植方式中是最好的。③没有透析和输血,避免了可能的交叉感染的风险,术后更易进行免疫抑制药物的调整,同时消除了输血诱发排斥这一危险因素,因而术后排斥、心功能不全等并发症的发生率都明显低于透析后移植的病人。④无透析移植的病人术后重返工作的时间较早,生活质量高。仁济医院目前已有100余例尿毒症病人未接受透析就直接换肾,术后长期随访,人、肾存活率和生活质量与长期透析后的移植病人相比有较为明显的优势。虽然尿毒症病人可以无需透析直接换肾,但要根据病情选择不同的治疗模式,部分病人就诊时已有明显水肿和营养不良,甚至随时有发生心衰的可能及血钾升高等。此时如果仍然坚持不透析,在等待的过程中随时都有生命危险,若勉强接受移植,则手术的风险也相当大,反而不利于病人的生命安全。

  肾移植前是否需要透析,要依各人的体质、尿毒症的病情、各器官功能的健康状况而定。所以,不能一概而论,一般由肾移植医生根据每人的具体情况做出决定。肾移植前应进行积极治疗,争取最好的移植效果。


  7. 肾移植前要切除病肾吗?

  一般认为肾移植前无需切除病肾,因为保留病肾有一定的益处。如病肾中残存的肾功能单位尚可使肾脏每天排出一定量的尿液,这样就可以放宽一些液体入量;同时病肾也保留了一部分内分泌功能。但出现如下情况时,应将双侧或单侧病肾切除:①顽固性尿路感染及慢性肾实质感染;②多发性或铸型结石伴顽固性感染:③顽固性疼痛;④持续性血尿;⑤重度蛋白尿;⑥巨大肾致使下腔静脉压迫;⑦药物难以控制的顽固性高血压;⑧多囊肾伴有疼痛,反复感染及出血者,或者多囊肾太大影响移植肾植入;⑨对于获得性肾囊肿认为有导致肾癌可能者。


  8. 移植前需作哪些组织配型?

  排斥反应是移植失败的一个主要原因。为避免发生超急性排斥反应,必须进行组织配型,常用的组织配型有4项。

  (1) ABO血型配型 人类红细胞血型有多种,其中主要是ABO系统与移植关系密切。当ABO血型不相容时,移植后超急性排斥、急性排斥及慢性排斥反应的发生率都很高,故列为禁忌。施行肾脏移植手术,事先必须进行严格的血型化验,使供肾与受肾者血型相符。

  (2)淋巴细胞毒性试验 此试验具有特异性强、敏感性较高、能检测出最高稀释度的抗体等特点,操作也较简便,能很快得出结果。试验结果的正常值为小于10%,如大于10%为阳性。一般情况下尽量选择数值最低的受肾者接受移植。

  (3)组织相容性抗原(HLA)的血清学鉴定 人体HLA抗原是人体主要的组织相容性抗原系统之一。这类抗原存在于有核细胞(白细胞、血小板、皮肤、肝、肾、脾等组织)的细胞膜上,在同种移植中起着十分重要的作用。HLA的组织定型就是在移植前分别测定供者和受者有核细胞膜上组织相容性抗原的种类,并根据抗原种类是否一致来选择受体与供体的配合。

  (4)群体反应性抗体(PRA) PRA检测原理是通过已知抗原的淋巴细胞与病人血清中含有与淋巴细胞表面特异性结合的抗体。在补体存在的情况下,可发生细胞溶解作用。根据细胞的溶解程度判定病人的免疫状态及HLA抗体的特异性。

  1) PRA阳性(>10%)的病人肾移植存活率明显低于PRA阴性(<10%)病人。

  2) PRA>50%的病人肾移植存活率明显低于PRA=11%~50%的病人。

  3) PRA>10%的病人,移植后延迟肾功能(DGF)的发生率明显高于PRA=0%~10%的病人。

  因此,对于高致敏的病人,应寻找HLA配型相近者,以避免移植后的排斥。


  9. 肾移植的排斥反应有哪几种?

  器官移植手术,若选择组织相容性抗原接近的病人,并在强效免疫抑制剂的应用下,移植可以成功。肾脏移植已有存活35年以上的报道。尽管如此,排斥反应是始终存在的。因此,抗排斥治疗是终生的过程。通常临床上将排斥反应分为4种类型:

  (1)超急排斥反应 常发生于移植肾血循环恢复后即刻至24小时内,大部分在手术台上发生。当移植肾血液循环恢复后,一旦发生超排则可见移植肾变软且呈紫色,并有斑点状坏死,临床习惯称为“花斑肾”。若发生于术中开始见有尿液排出,则很快停止排尿。若发生于术后,常表现突然无尿、高热、移植肾区胀痛,不易控制的高血压;同时,还会出现寒战、神志不清及精神委靡,一般情况极差。目前,对此尚无有效的治疗方法,惟一的处理是尽快确诊后,立即摘除移植肾脏,以免坏死肾脏留置体内,引起感染发热等,恢复透析治疗,等待再次移植。

  (2)加速性排斥反应 常发生于肾移植术后3~5天。诱发因素同超急排斥反应,其表现为术后移植肾功能良好,大部分病人肾功能已恢复正常或接近正常突然出现体温升高、血尿、少尿、血压升高,移植肾区肿胀、压痛、血肌酐、尿素氮急剧升高。一般规律是:上述症状出现越早、程度越重。B超、核素检查、磁共振、彩超、肾活检有助于诊断。其发病机制尚未完全阐明。治疗上要加强抗排斥措施,给予大剂量激素冲击,对激素治疗不敏感者,加用抗淋巴细胞球蛋白(ALG或ATG)。经积极治疗后,全身反应加重,移植肾区持续胀痛,肾功能无好转,彩色多普勒肾脏B超检查无血流通过者,应尽快切除移植肾。临床经验提示:本类型的排斥反应约有70%的病人可以逆转,逆转时间多在3周左右或更长。

  (3)急性排斥反应 临床上最为常见。自应用环孢素A或他克莫司(普乐可复)后,急性排斥反应的发生率明显下降,发生时间推迟,临床表现不典型,其发生、发展过程亦以较轻形式出现,但仍为影响成活的主要因素。急性排斥应常发生于术后6个月内。常见的诱发因素有细菌、病毒感染,免疫抑制剂量不足,特别是停用环孢素A或更换其他药物时。常见的临床症状为:移植肾区隐痛或胀痛以及出现下坠感,检查可发现移植肾体积明显增大,质地较硬,有压痛、血压升高、尿量减少、体重增加、发热、嗜睡、关节酸痛及疲乏无力等。实验室检查可发现血肌酐升高和内生肌酐清除率下降,尿中可发现淋巴细胞、残核细胞、集合小管细胞增多。血常规可见淋巴细胞升高,红细胞压积下降,B超、核素检查及肾活检发现异常。一旦明确诊断,应及时用大剂量激素冲击治疗,85%的病人可逆转,如联合采用单克隆抗体(OKT3)等治疗,其逆转率会更高。

  (4)慢性排斥反应 一般发生于肾移植术6~l2个月以后,是影响长期存活的重要因素。诱发因素为停药或自行减少免疫抑制剂,以及急性排斥反应处理不及时或没有处理而转为慢性排斥反应。临床主要表现为进行性移植肾功能减退,血肌酐升高、内生肌酐清除率下降,不同程度蛋白尿、高血压及进行性贫血,最终彻底丧失移植肾的功能。目前,对此无肯定有效的治疗方法。一旦确定诊断,可以采用中药活血化瘀方剂,或使用雷公藤多苷及霉酚酸酯等治疗,部分病人可减慢其发展过程,保护其残留肾功能。如肾功能减退到需血液透析水平时,应力争早日透析。部分病人如有条件,在慢性肾功能不全的氮质血症期阶段,也可行带肾再次移植手术,同样可取得满意的疗效。


  10. 抗排斥药物有哪些?

  除同卵孪生者间的肾移植外,均需采用免疫抑制剂防治肾移植的排斥反应。从1959年首次同种异体肾移植成功开始,皮质类固醇激素和硫唑嘌呤一直作为传统的免疫抑制剂广泛应用,环磷酰胺也常常应用于急性排斥反应。自20世纪80年代始,出现了环孢素A,使肾移植的成活率明显提高。近年来,多克隆免疫球蛋白、单克隆抗体、FK506、MMF等药物相继问世,对预防和抑制排斥反应起到了一定的作用。下面就常用的几种抗排斥药物作一简单介绍:

  (1)硫唑嘌呤(Aza) 它是肾移植术后的基础用药,是一种非特异性的免疫抑制剂。其主要作用是抑制DNA、RNA蛋白的合成,从而抑制基因的复制和T细胞的活化。用法为术前晚和术日晨各口服100毫克。此药的主要毒性和不良反应为骨髓抑制,表现为全血细胞减少(红细胞、白细胞、血小板)及肝功能损害。个别病人可出现严重的肝功能障碍。因此,在应用过程中要勤查血象和肝功能,并根据结果随时调整用药量。

  (2)肾上腺皮质激素 口服剂型有泼尼松(强的松),注射剂型有甲泼尼龙(甲强)、地塞米松等。一般主张移植当天开始给药。先用较大剂量、以后逐渐减少,直至每日10~20毫克的维持量。急性排斥时常采用甲泼尼龙作冲击治疗。皮质激素具有广谱的非特异性免疫抑制作用,因为它能阻断T细胞激活过程的链锁,抑制T细胞的增殖。其主要毒性和不良反应为长期大剂量应用可引起肥胖、多毛、高血压、胃及十二指肠溃疡甚至出血、穿孔等。用药时应逐步减量不能突然停药,以免出现肾上腺皮质功能不足。

  (3)环磷酰胺(CTX) 为细胞毒类药物,主要通过杀伤免疫细胞和阻止繁殖而抑制免疫反应。繁殖旺盛细胞对本药特别敏感,能较快杀灭抗原敏感性小淋巴细胞,主要杀灭B细胞,抑制T细胞。但当出现排斥反应时,可与皮质类固醇药物使用,以加强抗排斥作用。另外,在肝功能损害时,可应用本药,替代硫唑嘌呤。其主要的毒性和不良反应为血小板及粒细胞减少,胃肠及口腔溃疡,精子减少、脱发等。

  (4)环孢素A(CsA) 20世纪80年代初,环孢素A的问世,使肾移植的存活率出现了划时代的进展。CsA能选择性地抑制淋巴细胞亚群的克隆生长和功能激活,对体液和细胞免疫都有影响,但主要作用于细胞免疫,对骨髓无毒或毒性甚微。它主要能阻断单核细胞释放白介素1和辅助T细胞释放白介素2。在T细胞激活的早期阶段防止细胞增殖,从而发挥其免疫抑制作用。由于CsA免疫抑制作用强,且不良反应比泼尼松、硫唑嘌呤少。因此,已成为肾移植术后首选的抗排斥药物。环孢素A多与硫唑嘌呤或霉酚酸酯、泼尼松三联用药,以减低其用量。术后3天开始口服环孢素A,每日每千克体重8~10毫克,逐渐减量直至每日每千克体重3~5毫克作为维持治疗。其主要毒性和不良反应为肾、肝毒性。因此,在用药过程中,应定期监测血药浓度,根据血药浓度来调节用药剂量。提高疗效,减少毒性反应。

  环孢素在肝脏的细胞色素P450系统内代谢,任何能增加此系统功能的药物均可以降低环孢素的血药浓度;相反,一些抗真菌药物和钙离子通道阻滞剂可以增加环孢素的血药浓度。

  (5) 他克莫司(FK506) FK506是真菌的大环内酯类代谢产物,其结构与红霉素类似。FK506不但可以预防排斥反应,而且也可以用于排斥反应的治疗,它主要通过抑制白介素2起作用。FK506的主要不良反应是肾毒性,部分病人会引起血糖升高,但较少引起高血压和高胆固醇血症,其抗排斥作用的强度为环孢素的50~100倍,口服时药物吸收对胆汁无依赖性,因此应空腹给药。

  抑制FK506代谢的药物都可以使血中的FK506的浓度升高,相反,促进FK506代谢的药物会降低血中的FK506的浓度,也有一些药物会增强FK506的神经毒性和肾毒性。

  FK506的起始剂量一般每日每千克体重为0.2~0.3毫克。在霉酚酸(MPA,例如赛可平、米芙或骁悉)类药物足量使用的情况下,他克莫司(FK506)的理想治疗窗浓度范围应为:术后第1个月全血FK-TL为8纳克/毫升左右;第2个月为6~8纳克/毫升;第3~6个月为6纳克/毫升左右;第6个月以后应维持在4.5~6纳克/毫升范围内。服用方法必须在饭前1小时或饭后3小时后服用,确保空腹给药。

  (6)霉酚酸酯 (MMF) MMF(mycophenolate mofetil)是灰绿青霉素的产物,口服2小时后,血浆中MMF即可达到峰值,并在体内转化成霉酚酸。霉酚酸通过抑制嘌呤合成起到抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞增殖的作用,通过葡萄糖醛酸化而灭活。食物可影响MMF的吸收。所以,应在空腹时给药。

  MMF一般作为硫唑嘌呤的替代药物与其他免疫抑制剂联合用药,并已大量应用于肾移植、心脏移植和肝移植病人中,可以明显减少急性排斥反应的发生率,对急性排斥反应也有一定的治疗作用。

  MMF的剂量一般为0.5~0.75克,2次/天,其不良反应主要表现为呕吐、腹泻和白细胞减少,还未见肝毒性和肾毒性的报道。

  (7)百令胶囊 百令胶囊系由中华束丝孢真菌经深层液体培养而产生的冬虫夏草菌丝体制成。主要成分为甘露醇、虫草酸、类固醇以及19种氨基酸等组成,经化学分析各种氨基酸的含量与天然冬虫夏草相近。

  百令胶囊通过对免疫系统、内分泌系统双向调节作用,配合环孢素A对肾移植术后病人使用。百令胶囊能减少急性排斥的发生,以及抗慢性排斥的效果,确保肾移植的存活期,能取代三联用药中的硫唑嘌呤(Aza)用药,避免药物性肝功能损害的发生,改善病人术后的生活质量。


  11. 急性排斥反应如何处理?

  短时间内尿量明显减少,低热,移植肾区胀痛不适的患者,考虑可能为排斥,一时又难以就近找到肾移植医疗单位的病人,首先应连续做常规化验,如果肌酐进行性升高要尽快到肾移植中心就诊。

  急性排斥反应一旦确定,应尽快采取有效治疗措施。大剂量激素冲击为首选治疗方案。 可根据当地药源情况选用下述其中之一方案:

  (1)甲泼尼龙 按每日每千克体重6~8毫克,连用3天。

  (2)地塞米松 每日30毫克,连用3天。

  (3)氢化可的松琥珀酸钠 按每日每千克体重30~40毫克,连用3天。

  选上述药物的一种,均以5%葡萄糖液250毫升稀释后静脉给药。应在半小时内滴完,一般应在医疗单位内进行。上述激素冲击疗法的急性排斥逆转率约80%。对剩余的约20%的疗效不佳的病人,可用多克隆抗体、抗淋巴细胞球蛋白治疗,大约有2/3的病人可得到逆转。

  急性排斥反应的转归与诊断和治疗开始的时间有密切的关系,发现越早,治疗越早,移植肾恢复功能的可能性越大。但仍有一部分病例不可逆转,逐步演变为慢性排斥反应,最终丧失移植肾脏。据统计数字表明,在术后前3个月中发生排斥反应的次数与肾脏远期存活时间成反比。


  12. 肾移植术后用药的注意事项有哪些?

  (1)免疫抑制剂 肾移植病人,只要移植肾脏有功能,就要终身服用免疫抑制剂(同卵双生子之间的移植除外)。用药的剂型、剂量要遵医嘱,在医生的指导下调整药量,千万不要自己随便增减。

  (2)用药从简 术后除常规服用免疫抑制剂外,若要应用与治疗有关的其他药物时,如降压药、保肝药等都要征得医生同意,并要遵医嘱按时按量服用。一般的用药原则是:能口服的不注射,能肌内注射的不作静脉注射,可用可不用的不用。在遇有细菌性感染时,应先用“普通抗生素”如青霉素、红霉素等,千万不要开始就用“高档次”抗生素如头孢哌酮钠(先锋必)、头孢三嗪、泰能等。以防病情真正需要时反而没有真正有效的药物可用。

  (3)避免应用免疫增强剂 众所周知,补药一般都有不同程度的免疫增强作用。对于肾移植病人来说,如服用或注射这类免疫增强性药物,轻者可诱发急性排斥反应,重者可导致移植肾功能衰竭。因此,肾移植应避免服用下列药物:①各种营养补品:如人参蜂王浆、蜂王精等;②生物制品:干扰素、白介素等;③各种预防注射疫苗:如脑炎疫苗、流脑疫苗等;④避免使用对肾脏有毒性的药物:如庆大霉素、卡那霉素、多黏菌素、万占霉素等抗生素,服磺胺类药物,如磺胺嘧啶、复方新诺明时,应多饮水,或加服碳酸氢钠碱化尿液,防止磺胺在肾组织内形成结晶。慎用或禁用药物有:感冒通、卡托普利、吲哚美辛、复方氨基比林等。


  13. 环孢素A(赛斯平)与新环孢素A(新赛斯平)有何区别?

  (1)赛斯平

  1)药物吸收较差,且不稳定:①油剂加水的乳剂,油滴分子大(直径l微米)。大分子颗粒被动弥散差,吸收窗窄。吸收部位局限在胃肠上部,吸收率低。②大脂溶性油滴,吸收受胆汁分泌,进食食物内脂肪含量等影响。吸收不稳定预见性较差。

  2)血浓度变异性大,生物利用度低:①药物剂量与血浓度间呈非线性关系,用药量不稳定,难以调整血药浓度。②药物谷值与曲线下面积(AUC)间相关性差,血浓度谷值不能准确代表真正AUC。③需经常监测血浓度,调整用药剂量。

  3)药代动力学稳定性差:①吸收达峰时间(tmax)差异大,难以预见。②AUC、tmax不稳定均可影响药效(过量可致中毒,不足则会排斥)。

  (2)新赛斯平

  1)药物吸收好,稳定:①剂型改进,为微乳剂,颗粒很小,是平均直径30纳米的小油滴。药物很快自剂型内释放,弥散好,胃肠内均吸收,吸收完全,吸收率高。②微乳剂,弥散好,不受胆汁分泌,进食等影响,吸收稳定,预见性好。血浓度变异性小,生物利用度高。③药物剂量与血浓度间呈线性关系,用药稳定,容易调整血药浓度。预见性很好。④药物谷值与AUC相关性好。血药浓度谷值监测更可信。⑤可减少血浓度监测次数及剂量调整次数。

  2)药代动力学稳定性好:①吸收达峰时间(tmax)差异小,1/2~l小时出现,预见性强。②峰浓度( Cmax)可比山地明增加59%—61%生物利度增加30%~90%用药剂量可减少16 %AUC,Cmax提高并不影响肝、肾功能。


  14. 服用环孢素A应注意哪些事项?

  环孢素A是肾移植病人最主要的抗排斥药物,有口服及注射两种剂型。口服剂型有液体及胶囊两种。要严格按照规定的剂量服用,切忌自己随意加减药量,因为环孢素A多吃有中毒的可能,少吃则有发生排斥的危险。

  为了掌握理想的用药剂量,常根据病人体重来估算用药量,但这还远远不够。因为服用环孢素A存在个体差异现象,即同样的剂量,有的病人恰到好处,有的出现过量中毒,有的用量不足而出现排斥反应。医生常用一种特殊的仪器测定病人服药后血中的药物浓度。根据测定结果来调整用药量,显而易见,这种方法比单纯靠体重给药要准确得多。环孢素A的血药浓度测定在移植初期最好每3天测1次,使之剂量“个体化”以后随着环孢素A用量的减少,测血药浓度间隔时间可逐渐延长至1~2周1次。以及1个月1次。

  在服用环孢素A期间,要特别注意同时服用其他药物可能会对其血药浓度产生影响。

  (1)增高环孢素A血药浓度的药物 如红霉素(利君沙)、氟康唑、伏立康唑、地尔硫革(恬尔心)、维拉帕米(异搏定)、硝苯苄胺啶、甲泼尼龙、甲基睾丸酮、甲氧氯普胺(灭吐灵)、西咪替丁、雷尼替丁和五酯胶囊等。

  (2)降低环孢素A血药浓度的药物 苯妥英钠、联苯双脂、利福平、异烟肼等。可降低环孢素A的作用,因此必须在专科医师指导下服用这些药物。

  在服用水剂环孢素A时,用温开水送服。千万不能用热开水。服药容器选用玻璃杯或陶瓷杯为好,避免使用塑料杯。

  关于服用环孢素A多长时间为好是一个有争议的问题。目前,较为一致的意见是环孢素A应当服用至少2年以上。长期服用环孢素A,可减少由于较大量应用泼尼松带来的并发症。一般推荐的维持剂量为每日每千克体重3~5毫克,这一剂量长期应用较为安全。有些病人错误地认为:减少环孢素A服用量后,当发现肾功能减退时再将环孢素A的服用量恢复到原来的剂量,同样可使肾功能恢复。这种想法是错误的。在大多数情况下,这种方法并不能使肾功能恢复到原来的正常状态,有时会使肾功能恶化,变得不可逆转。


  15. 肾移植术后常见病有哪些?

  肾脏移植术后,由于手术本身的打击及服用大量免疫抑制剂,许多平时不致病的细菌可引起严重的感染,如上呼吸道感染、泌尿系感染、胃肠炎、带状疱疹等,其处理方法介绍如下:

  (1)上呼吸道感染又称上感或感冒,是很普通的常见病。可由病毒或细菌感染所致。当过度劳累、受凉或机体抵抗力下降时容易发生。普通感冒可进一步诱发肺部感染及移植肾脏排斥。病人往往出现咽痛、流鼻涕、打喷嚏、发热及咳嗽等症状。血液化验中性粒细胞升高者可能为细菌性感冒,可服用感冒清热冲剂,酌情应用抗生素,如红霉素、头孢拉定等。如白细胞不高、中性粒细胞正常,可能为病毒性感冒,可服用感冒冲剂、板蓝根冲剂等。如发生肺部感染,则应积极治疗,因其是移植病人致死的主要原因之一。

  (2)泌尿系感染 它是肾移植病人最常见的细菌感染,多发生于术后1个月内。表现为尿急、尿频、尿痛、尿道烧灼感及伴有发热。化验尿液可见尿中存在白细胞、脓细胞,尿细胞培养有细菌生长。一旦发现有泌尿系感染,即应多饮水,稀释尿液,起到冲洗的作用,有利于细菌的排出。此外,还要服用抗生素,最好根据尿液细菌培养结果及药敏试验来选用针对性强的抗生素。

  (3)胃肠炎 病人食入不洁饮食或没有蒸煮过的过夜饮食可以出现腹痛、腹泻,严重者上吐下泻、发热,大量水分丢失,导致循环血容量不足,肾脏灌流量不足而出现血尿,可诱发急性肾功能衰竭。遇有这种情况,首先要补充水分,可饮糖盐水、稀米汤等。如不能从胃肠补充水分(呕吐、恶心)者,可采用静脉输液、补充水分。一般情况下应补充等渗液体,如5%葡萄糖溶液、生理盐水等。此外,还要服用3~5天抗生素如环丙沙星、黄连素等。

  (4)带状疱疹 带状疱疹是由病毒引起的。这种病毒常潜伏在身体的神经节中,当机体抵抗力下降时(接受肾移植的病人),很容易感染。由于多发生于腰部系裤带的部位,因而得名带状疱疹。一旦发生病人精神萎靡、虚弱、疼痛难忍。3~4天后出现水疱疹改变,大小不等,分布在一侧躯干或肢体,一般不越过躯干部中线。严重者病毒可沿神经进入脑内,发生脑炎。带状疱疹是一种以疼痛为表现特征的皮肤病。最初的表现是轻度发热、疲倦无力、纳差和患部皮肤灼热感或疼痛;继而,在皮肤患部出现散在分布的红斑,在红斑基底上出现簇集的粟粒至绿豆大的丘疱疹,常沿着某一周围神经排列成带状,簇间皮肤是正常的。一般发生在身体一侧,丘疱疹可迅速变为水疱,内含物透明澄清,疱壁紧张发亮,数日后水疱可混浊化脓或部分破溃,形成糜烂面,最后干燥结痂,痂脱而愈,留下暂时性淡红色斑或色素沉着。少数病人可有血疱、坏死等皮疹,愈后会遗留瘢痕。自然病程3周左右。带状疱疹的好发部位为肋间神经、颈部神经、三叉神经和腰骶神经区,常在其中一条神经分布区出现皮疹。但在人体免疫功能低下时,皮疹也会累及两条神经分布区,严重者可泛发全身。

  疼痛为本病特征之一,可先于皮疹出现,也可同时或稍后于皮疹出现。疼痛轻重不等,与皮疹严重度无一定关系,但与发病年龄有关。儿童可不痛或轻微疼痛,而老年病人,特别是60岁以上病人,疼痛可异常剧烈,常痛得食之无味,夜不安寐,痛苦不堪。有些病人在皮疹完全消退后,仍遗留疼痛,可持续数月,甚至更长时间。

  处理方法:保持患处皮肤干燥,采用抗病毒药物如无环鸟苷软膏局部外用。对较严重带状疱疹者,应给予静脉滴注无环鸟苷;同时,要注意预防及治疗局部继发性感染。很多中心在肾移植术后常规给伐昔洛韦口服,有助于带状疱疹的预防。


  16. 肾脏移植前病人应做好哪些自我护理工作?

  肾脏移植为尿毒症病人带来了福音,但接受异体肾脏,始终存在着排斥的可能。所以,术后应严格按医嘱服药,并学会一些自我观察项目,定期来院复查及随诊。

  (1)自我观察项目

  1)体重:每日称重并作记录,测量要准确。

  2)尿量:分别记录白天和夜间的尿量及24小时总尿量,以协助判断移植肾脏浓缩功能。

  3)体温:最好每日测两次,肾移植急性排斥早期,体温常升高。

  4)移植肾脏大小:要学会自我触诊的方法,检查移植肾脏的大小、软硬度及触摸时有无疼痛等。

  (2)按期门诊复查及随诊 肾移植术后,病人应随时同肾移植医生保持联系,并定期到医院复查。复查内容除了上述所讲到的自我观察的项目外,还应检查血常规、血小板、尿常规、尿糖、尿相对密度、血生化检查、肝肾功能、血糖及环孢素或FK506浓度等。外地病人要将检查结果向移植医院的医师汇报,以便早期发现并尽早处理问题。

  (3)积极、乐观、科学地对待疾病 肾移植后病人所遇到的一些问题与一般疾病不同,有其特殊性,比如免疫抑制药的服用,预防感冒、控制感染等。哪一步做不好,都会影响到移植肾的寿命。所以,作为病人,应主动向医务人员、书本学习一些有关肾脏移植的排斥反应和营养学等方面的知识,学会细心观察自己的病情:同时,做一些利于身心健康的活动,如养花、喂鱼、习书作画、气功养性等,以充实生活内容,丰富情趣,分散对疾病的注意力,科学、乐观地对待疾病。


  17. 如何做好肾移植术后康复?

  肾脏移植后的移植肾的存活率并不能完全代表肾移植病人的生命质量,而康复率才能真正表现其生命质量。国外将肾移植病人的康复情况分为6类,现已被从事肾脏替代的工作者所肯定,其具体分类如下:第一类:完全恢复工作;第二类:部分恢复工作:第三类:医学上认为可恢复工作,但未能找到工作;第四类:医学上认为可以工作,但病人保险收入高于工作收入;第五类和第六类病人均不能工作,而需在家或在医院就医。

  目前,国内存活1年以上肾移植病人的康复情况为:第一类约占30%,第二类占30%,第四~六类占40%。肾脏移植术后经过一段时间的休养,精神和身体状态都会有所康复。一般来讲,术后1年左右可以参加工作,最好先从事半日工作,慢慢适应工作环境2~3个月后,再改为全日工作。


  18. 对肾移植术后恢复不利的因素有哪些?

  肾移植术后由于长期服用免疫抑制剂,使病人自身的免疫监护系统的功能受到抑制。当机体内发生癌瘤细胞时,自身免疫系统不能将其识别并清除。因此,肿瘤的发生率明显高于正常人。在日常生活中,肾移植病人要特别注意避免某些不利因素。

  (1)禁烟、酒 吸烟人群的肺癌发生率高,这是由于吸烟对肺部有一定的损害,饮酒后酒精主要在肝脏代谢,对肝功能都有不同程度的损害。因此,肾移植病人应避免吸烟、饮酒。

  (2)饮食卫生 肾移植术后,由于大剂量服用免疫抑制剂,对外界病菌的抵抗能力下降,如果吃得不干净很容易出现腹痛、腹泻,严重者可伴有高热、呕吐,导致大量水分丢失,造成脱水,影响肾脏功能。所以,病人要注意饮食卫生,尽量在家中进餐。外面买来的熟食,一定要进行加工后再食用。尤其在夏秋季节,生吃蔬菜瓜果时,一定要清洗干净,防止病从口入。

  (3)少去公共场所 肾移植病人免疫抗病能力低下,易遭受各种致病因素的侵袭,尤其在流行性感冒,流脑及肝炎等传染病流行季节,最好不要去公共场所,以免增加感染机会。

  (4)小伤口要及时处理 肾移植病人平时只要有了小伤口,不论是皮肤擦伤、抓伤还是皮肤疖肿,都要及时处理,局部给予消毒包扎。皮肤疖肿,尤其是颜面部位,千万注意不要轻意去挤压,因为面部静脉无静脉瓣,静脉血是直接进颅内的,一旦病菌进入颅内可致颅内感染。总之,任何小病小伤都要及时处理,以免感染扩散而致败血症,甚至危及生命。

  (5)避免对移植肾的过度挤压 移植肾放置于髂窝内,距体表较浅,表面仅为皮肤、皮下组织及肌肉层,缺乏肾脂肪囊的缓冲作用,在外力挤压时极易受到挫伤。因此,平时应加强对此“重点区域”的保护。外出活动时,无论是行走还是坐车,要力求平稳及选好乘车位置,避免车辆转弯或急煞车时,移植肾的部位碰撞到其他物体而引起移植肾的损伤。

  (6)性生活适度 性生活是人类正常的生理要求,也是夫妻恩爱、生活和谐的一部分。肾移植术后,随着肾功能逐渐正常,性功能会很快恢复正常。所以,对未婚青年,肾移植后肾功能正常,2~3年后即可以结婚并组成家庭。但是性生活的频率要有节制,以次日精神好,体力无疲劳感,以及无腰酸等症状为适度。性交后要特别注意会阴部的清洁卫生,以防止泌尿系统感染。

  (7)关于生育问题 男性肾移植病人,术后肾功能正常,对生育不会有重大影响。女性病人要慎重考虑以下因素。即正常女性妊娠后期都将增加肾脏的负担。由于移植肾植入在髂窝内,容易受到妊娠后期增大子宫的压迫,使肾脏生理负担进一步加重,可出现蛋白尿、水肿等,甚至出现氮质血症。分娩后,移植肾功能可以得到改善,但也有部分病人肾功能难以恢复正常。所以,原则上不主张肾移植的女病人生育;同时,还要减少反复人工流产的次数,以免诱发排斥反应,造成严重后果。


  19. 肾移植术后可能有哪些外科并发症?

  (1)肾动脉破裂 肾动脉破裂是极其危险的并发症之一。由于发病突然,无任何症状与诱因,往往在短时间内病人血压下降至零,意识丧失,迅速死于出血性休克。临床表现为突然下中腹或偏移植肾一方剧烈疼痛,疼痛部位局限,可于疼痛部位见到迅速出现的肿块,有压痛。血压快速下降,脉搏增快,大汗淋漓,意识丧失。由于破裂程度不同,上述症状也有所差异。要求临床医师有丰富的经验,能迅速及时作出诊断,立即用手压迫移植肾区,建立静脉通道,快速输血,根据出血程度和病情轻重决定在病房或送入手术室急诊手术探查。绝大多数病人来不及血管重新吻合,应当机立断切除移植肾,以确保生命安全。

  (2)肾破裂 肾破裂的发生率占3.6%~6%,多发生于术后1个月之内,其原因与排斥反应有关。

  肾破裂的主要临床表现为肾区突然疼痛,有明显压痛、反跳痛、疼痛范围可逐渐扩大,移植肾区局部有隆起,随疼痛范围扩展而扩大。如病人仍在卧床期间则疼痛范围可逐渐沿移植肾肾窝方向向腰及季肋部方向扩展。多数病人有脉搏快,由于出血不如肾动脉破裂出血凶猛,故早期血压无明显下降,血红蛋白下降也缓慢。此时应严密观察血压、肾脏局部症状和疼痛部位的变化,必要时及时进行手术探查,给以修补或移植肾切除。

  (3)肾血管血栓形成及栓塞 移植肾的静脉血栓形成及动脉栓塞的发生主要原因是排斥反应或(和)血管内皮的损伤。肾动脉栓塞的特点是突然少尿进而无尿,初期有肾脏肿大、变硬、有压痛,晚期肾脏也会变软变小。诊断要依靠血管造影,核素(同位素)动态肾图也有一定的帮助。无论血栓形成还是栓塞都应早期作出诊断采取溶栓或取栓等措施均有助于肾脏血运恢复。但最终必须解决造成此并发症的原因,才能确保上述治疗的效果。

  (4)尿漏 肾移植术后尿漏的发生率约占2%。尿漏发生的原因有以下几点:

  1)手术操作损伤:一是修肾修剪过度,损伤营养输尿管的血管。这种情况多造成输尿管漏。二是吻合过程中缝扎过紧,或膀,胱壁内输尿管移行过多造成输尿管远端坏死。三是膀胱吻合口缝扎过松造成吻合口漏。

  2)与排斥反应有关:导致输尿管坏死而发生的尿漏。

  3)与感染有关。

  无论哪种原因,发生尿漏后应视其原因决定手术探查的时机。如仅仅是吻合口缝合过松,则予以保留导尿管,局部引流,卧床等措施可等待自愈无须手术。但如有输尿管坏死,则应尽早手术探量,同时治疗排斥,感染等病因。

  (5)切口感染 由于术前多数病人处于营养不良状态,术后应用大剂量免疫抑制剂,病人的伤口愈合和抗感染能力低下,因而伤口感染率增加。术中渗出多,术后引流不畅也是感染原因之一。感染多发生于术后2~3周,表面为局部红肿、有分泌物,或伴发热。发生感染后应充分引流,必要时需切开引流,应每日换药。用适当的抗生素,可做局部理疗以辅助治疗。

  (6)贫血 病人必要时可输新鲜血、白蛋白等增强体质,促进愈合。


  20. 肾移植术后可能有哪些内科并发症?

  (1)感染 肾移植术后应用大剂量免疫抑制剂,尤其在术后第1个月内,机体免疫防御系统遭到破坏和抑制;特别在术后第3周是病人免疫力最低的时期。因而是各种致病微生物乘虚而入、引发感染的最危险的时期。感染是肾移植术后各种并发症主要死亡原因之首。细菌感染占第1位,真菌感染居次。各系统均可发生感染,尤以肺部感染最多、最严重。发生感染后多数病例为两种以上微生物的混合感染,给治疗带来一定困难。由于机体处于免疫抑制状态,故普通抗生素难以奏效,而大剂量广谱抗生素的长时间应用,不可避免地带来双重感染,使病情复杂化。除此之外,各种寄生虫病、结核等都可能发生。感染可以诱发排斥反应的发生。因此,感染是移植后最严重的并发症,应积极治疗。

  (2)消化道出血 肾移植术后应用大剂量激素,可造成消化道黏膜损伤,导致消化道出血。手术打击、严重感染等并发症均可造成消化道黏膜的应激性溃疡。如果术前本身就存在消化道溃疡的病人,发生消化道出血的危险就更大。虽然现在常规应用免疫抑制剂的剂量已降低,但在冲击治疗时仍需大剂量应用激素。消化道溃疡导致的出血仍需高度警惕。现在消化道溃疡的疗效有了很大提高。但由于此种应激性溃疡往往是大面积胃或肠黏膜的表面糜烂性炎症和溃疡,累及范围可达全消化道,治疗也由于面积广而难以全面控制。所以,术前如有消化道溃疡病史,一定要向医师讲明,以便采取相应预防措施或手术延期。

  (3)急性肾小管坏死(ATN) 肾移植术后ATN是常见并发症之一,发病率达30%左右。其原因主要是由于取肾过程中肾脏短时的血液循环中断,血运恢复后产生大量氧自由基。这些物质对肾小管细胞的损伤导致ATN。其临床表现主要为多尿或少尿甚至无尿,肾功能不恢复或恢复后又恶化。一般发生在术后3~7天。发生ATN时,肾脏局部无变硬、增大的体征。无发热,无关节酸痛,肾脏无胀感和压痛等症状。实验室检查可见蛋白尿、血肌酐、尿素氮升高。B超肾脏的大小、形态与结构均无异常。此时治疗应注意以下几点:

  1)及时血液透析,消除毒素和多余的水分。透析中视尿量情况决定脱水量,切忌透析中发生低血压,因低血压可使肾脏再次受到氧自由基的损伤,使肾功能难以恢复。即使恢复功能,远期存活的质量也会受影响。

  2)医师及病人自己都应注意肾脏局部的体征变化,有无变硬、肿胀。因ATN恢复期常伴有急性排斥反应的发生。如忽视排斥的发生,也是ATN丧失肾脏的原因之一。

  3)如果肾脏逐渐变小、变软,应考虑有无肾血管血栓形成。

  4)治疗中发生了ATN应及时减少环孢素A的用量,随尿量的增加肾功能好转而逐步增加环孢素A的用量。总之,单纯的ATN是可以恢复而不影响远期存活的。

  (4)急性骨髓抑制 肾移植术后服用的MPA类药物(赛可平、米芙和骁悉等)、抗病毒药物都可以造成一过性骨髓抑制。这是由于嘌呤类药物是抗代谢药物,对所有增生活跃的细胞都有抑制作用。这种抑制多发生在术后1~6个月,约有1/3的病人出现骨髓抑制为剂量依赖型的,只需减少药物用量便可自行恢复正常。

  急性骨髓抑制严重者表现为全血细胞下降,但绝大多数仅为外周血白细胞下降幅度较大,甚至可达1000以下,此时常合并病毒或革兰阴性杆菌的感染。对骨髓急性抑制治疗首先应停药,应用骨髓细胞集落刺激因子,贫血严重者应输血。此时应隔离病人,预防感染非常重要。

  21. 肾移植术后可能有哪些远期并发症?

  (1)结核 肾移植术后由于服用大剂量激素可以诱发结核,也可使原来已钙化的陈旧结核灶转为活动性结核。因此,术前曾患有结核的病人一定要向医生讲明,及早采取预防措施。无论是陈旧结核复发还是重新感染结核,症状与体征与普通结核病人相似。肺结核可有咳嗽、咯血、发热。胸部X线可见明确的病灶。但早期病灶影像可能不典型。痰中可找到结核菌。痰中结核菌DNA、PCR法可呈阳性。肾移植术后远期并发结核的特点是肺外结核较多见,早期无明确具体的病灶,多以高热为特征。体温为弛张热,一般抗炎治疗无效。许多病人在发热3~6个月之后方才发现具体病灶,多见于肺部、腹腔、皮肤、淋巴结、骨及关节。另一个特点是一般抗结核治疗效果欠佳,往往一个疗程下来不能控制病情。多需外科手术清除病灶,或配合积极的全身支持疗法,长期大剂量的抗结核药物治疗才可奏效。而肺结核的药物治疗效果则明显好于肺外结核。

  (2)高血压 肾移植术后,约有1/3的病人有高血压。其原因可能有以下几点:

  1)原肾由于肾功能衰竭,肾脏逐渐萎缩,但部分残余肾单位仍有生理功能,仍可分泌少量肾素导致血压升高。

  2)术后服用激素,增加体内水、钠潴留,使血容量增加,造成高血压。

  3)移植肾动脉吻合口狭窄,造成高血压。

  4)排斥反应时血压可以升高。

  前两种原因的高血压,只需服用中等剂量的降压药即可得到良好的控制。随着时间的延长,这两种作用会逐渐减弱,血压会逐渐恢复正常。第三种原因的高血压需作血管造影明确诊断,再视血压增高的幅度和狭窄的程度决定是否需要扩张术。如狭窄严重,则必须手术,否则将导致肾脏功能的丧失。第四种原因则需要积极治疗排斥,随着排斥的逆转,血压会逐渐下降至正常。

  (3)药物性肝损害 肾移植术后服用硫唑嘌呤和环孢素A(CsA)均可造成不同程度的肝损害,约1/3的病人术后可有转氨酶轻度升高,10%左右的病人可有不同程度的黄疸;后者与服用CsA有关。术前有肝病的病人,术后更容易发生肝损害。因此,肝功能不正常的病人,在恢复正常之前,不能接受手术。术前有胆道系统疾病,如结石、胆囊炎等,也应向医师讲明,因CsA可影响胆汁的排泄,从而促使病情恶化。术后如发生转氨酶轻度升高,多数无须改变免疫抑制剂的剂量,加服保肝药后短时间内可恢复正常。如伴有黄疸发生,则应高度警惕,多预示肝脏已有较严重的损害,应及时调整免疫抑制剂的用量。监测CsA的血浓度,同时应用保肝药,清热解毒的中药,除湿利胆药。如黄疸水平已超过正常的1倍以上,应考虑停用CsA或改用FK506。如停用CsA应注意有可能发生排斥反应,这时应根据具体情况调整治疗方案或改用FK506,并以保全病人生命为前提。

  (4)血糖升高 肾移植术后血糖升高有两个原因:其一是由于应用大剂量激素,导致糖代谢紊乱;其二是由于应用CsA。曾有报道CsA对胰岛细胞有一定的抑制作用,使其正常释放胰岛素的功能受限。肾移植术后血糖增高发生率在3%~8%。多数早期无症状,逐渐出现多尿、口渴、体重下降等症状。实验室发现血糖升高,尿糖呈阳性。部分病人通过减少激素用量和限制饮食便可缓解症状和体征,但绝大部分病例需口服少量降糖药,即可控制血糖水平,只有少数病例需长期依赖胰岛素治疗。

  (5)齿龈增生 齿龈增生在服用硫唑嘌呤和CsA的病例中十分常见,表现为牙龈突出于牙根并且覆盖于齿冠,常伴有接触性出血。轻症病例无不适感觉,少数伴有疼痛。个别病例可发展成口腔内的尤伯西肉瘤。齿龈增生可用甲硝唑治疗,大部分病人有一定疗效,可减缓增生速度。

  (6)骨质疏松 骨质疏松甚至发生无菌性股骨头坏死也是长期大量应用激素的不良反应用之一,其发生与应用激素总量有关,同时也与个体对激素的敏感性有关。股骨头坏死发生率在4%~14%。临床表现为关节疼痛、活动障碍,X线或骨密度测定可以确诊。部分病人可伴有磷、钙代谢紊乱。治疗首先要降低激素用量。目前,有些人工合成制剂促进钙磷代谢,防止骨质疏松,缓解骨痛方面效果良好,可以酌情应用,如人工合成鲑鱼钙素(商品名为密钙息)、罗钙全、羟乙膦酸钠(商品名为帮特林)等对骨质疏松和无菌性骨坏死有一定疗效。股骨头坏死严重可以施行人工股骨头置换术。

  (7)肿瘤 长期服用免疫抑制剂,可以破坏体内免疫监视系统,从而使肿瘤的发生率高于正常人群(高达7%以上)。我院肾移植受者十年肿瘤发生率为1. 42%,肿瘤多见于皮肤癌、原肾肾盂癌、肝细胞癌和淋巴瘤等。多发生于术后1年半以后。发现肿瘤后,应先切除肿瘤,视肿瘤的性质和发生部位考虑是否切除肾脏,停用免疫抑制剂,继续接受血液透析治疗,以防止肿瘤复发、扩散和再生。据报道,停药后切除移植肾病人的5年存活率高于单纯肿瘤切除的病例。

  (8)移植肾再发肾炎 肾移植术后可以重新发生肾炎,这是由于移植手术只能替代病肾工作,而不能杜绝发生肾炎的原因。而肾炎属免疫性疾病,是由于自身免疫过程发生异常造成的损伤,如抗肾小球基底膜抗体的存在,移植肾也可遭到抗体的攻击而导致移植肾肾炎。再发肾炎大多数病理改变与原肾肾炎病变相同,但需与慢性排斥反应相鉴别。移植肾炎多出现在上呼吸道感染之后,早期多数表现为间断蛋白尿,而肾功能无变化,病情进展冲击治疗无效。病理检查有助于确诊,尤其免疫荧光和电镜检查。再发肾炎的治疗与一般肾炎治疗相同,由于肾移植术后应用大剂量免疫抑制剂,实际上再发肾炎的发生率可能并没有报道的那么高。

  (9)肾积水 术后无诱因出现肾功能不全还应注意有无肾积水。肾积水多数是由于输尿管与膀胱吻合口狭窄所致,术后远期出现的狭窄多与手术操作有关。有些由于漏尿愈合后形成瘢痕狭窄,或感染造成压迫所致。肾积水一般B超即可确诊,静脉尿路造影和磁共振成像(水成像)可明确狭窄梗阻部位和程度。早期手术解除梗阻,术后肾功能可很快恢复正常,如梗阻时间过长,再施行手术,也有可能丧失移植肾。


  21. 肾移植术后可能有哪些远期并发症?

  (1)结核 肾移植术后由于服用大剂量激素可以诱发结核,也可使原来已钙化的陈旧结核灶转为活动性结核。因此,术前曾患有结核的病人一定要向医生讲明,及早采取预防措施。无论是陈旧结核复发还是重新感染结核,症状与体征与普通结核病人相似。肺结核可有咳嗽、咯血、发热。胸部X线可见明确的病灶。但早期病灶影像可能不典型。痰中可找到结核菌。痰中结核菌DNA、PCR法可呈阳性。肾移植术后远期并发结核的特点是肺外结核较多见,早期无明确具体的病灶,多以高热为特征。体温为弛张热,一般抗炎治疗无效。许多病人在发热3~6个月之后方才发现具体病灶,多见于肺部、腹腔、皮肤、淋巴结、骨及关节。另一个特点是一般抗结核治疗效果欠佳,往往一个疗程下来不能控制病情。多需外科手术清除病灶,或配合积极的全身支持疗法,长期大剂量的抗结核药物治疗才可奏效。而肺结核的药物治疗效果则明显好于肺外结核。

  (2)高血压 肾移植术后,约有1/3的病人有高血压。其原因可能有以下几点:

  1)原肾由于肾功能衰竭,肾脏逐渐萎缩,但部分残余肾单位仍有生理功能,仍可分泌少量肾素导致血压升高。

  2)术后服用激素,增加体内水、钠潴留,使血容量增加,造成高血压。

  3)移植肾动脉吻合口狭窄,造成高血压。

  4)排斥反应时血压可以升高。

  前两种原因的高血压,只需服用中等剂量的降压药即可得到良好的控制。随着时间的延长,这两种作用会逐渐减弱,血压会逐渐恢复正常。第三种原因的高血压需作血管造影明确诊断,再视血压增高的幅度和狭窄的程度决定是否需要扩张术。如狭窄严重,则必须手术,否则将导致肾脏功能的丧失。第四种原因则需要积极治疗排斥,随着排斥的逆转,血压会逐渐下降至正常。

  (3)药物性肝损害 肾移植术后服用硫唑嘌呤和环孢素A(CsA)均可造成不同程度的肝损害,约1/3的病人术后可有转氨酶轻度升高,10%左右的病人可有不同程度的黄疸;后者与服用CsA有关。术前有肝病的病人,术后更容易发生肝损害。因此,肝功能不正常的病人,在恢复正常之前,不能接受手术。术前有胆道系统疾病,如结石、胆囊炎等,也应向医师讲明,因CsA可影响胆汁的排泄,从而促使病情恶化。术后如发生转氨酶轻度升高,多数无须改变免疫抑制剂的剂量,加服保肝药后短时间内可恢复正常。如伴有黄疸发生,则应高度警惕,多预示肝脏已有较严重的损害,应及时调整免疫抑制剂的用量。监测CsA的血浓度,同时应用保肝药,清热解毒的中药,除湿利胆药。如黄疸水平已超过正常的1倍以上,应考虑停用CsA或改用FK506。如停用CsA应注意有可能发生排斥反应,这时应根据具体情况调整治疗方案或改用FK506,并以保全病人生命为前提。

  (4)血糖升高 肾移植术后血糖升高有两个原因:其一是由于应用大剂量激素,导致糖代谢紊乱;其二是由于应用CsA。曾有报道CsA对胰岛细胞有一定的抑制作用,使其正常释放胰岛素的功能受限。肾移植术后血糖增高发生率在3%~8%。多数早期无症状,逐渐出现多尿、口渴、体重下降等症状。实验室发现血糖升高,尿糖呈阳性。部分病人通过减少激素用量和限制饮食便可缓解症状和体征,但绝大部分病例需口服少量降糖药,即可控制血糖水平,只有少数病例需长期依赖胰岛素治疗。

  (5)齿龈增生 齿龈增生在服用硫唑嘌呤和CsA的病例中十分常见,表现为牙龈突出于牙根并且覆盖于齿冠,常伴有接触性出血。轻症病例无不适感觉,少数伴有疼痛。个别病例可发展成口腔内的尤伯西肉瘤。齿龈增生可用甲硝唑治疗,大部分病人有一定疗效,可减缓增生速度。

  (6)骨质疏松 骨质疏松甚至发生无菌性股骨头坏死也是长期大量应用激素的不良反应用之一,其发生与应用激素总量有关,同时也与个体对激素的敏感性有关。股骨头坏死发生率在4%~14%。临床表现为关节疼痛、活动障碍,X线或骨密度测定可以确诊。部分病人可伴有磷、钙代谢紊乱。治疗首先要降低激素用量。目前,有些人工合成制剂促进钙磷代谢,防止骨质疏松,缓解骨痛方面效果良好,可以酌情应用,如人工合成鲑鱼钙素(商品名为密钙息)、罗钙全、羟乙膦酸钠(商品名为帮特林)等对骨质疏松和无菌性骨坏死有一定疗效。股骨头坏死严重可以施行人工股骨头置换术。

  (7)肿瘤 长期服用免疫抑制剂,可以破坏体内免疫监视系统,从而使肿瘤的发生率高于正常人群(高达7%以上)。我院肾移植受者十年肿瘤发生率为1. 42%,肿瘤多见于皮肤癌、原肾肾盂癌、肝细胞癌和淋巴瘤等。多发生于术后1年半以后。发现肿瘤后,应先切除肿瘤,视肿瘤的性质和发生部位考虑是否切除肾脏,停用免疫抑制剂,继续接受血液透析治疗,以防止肿瘤复发、扩散和再生。据报道,停药后切除移植肾病人的5年存活率高于单纯肿瘤切除的病例。

  (8)移植肾再发肾炎 肾移植术后可以重新发生肾炎,这是由于移植手术只能替代病肾工作,而不能杜绝发生肾炎的原因。而肾炎属免疫性疾病,是由于自身免疫过程发生异常造成的损伤,如抗肾小球基底膜抗体的存在,移植肾也可遭到抗体的攻击而导致移植肾肾炎。再发肾炎大多数病理改变与原肾肾炎病变相同,但需与慢性排斥反应相鉴别。移植肾炎多出现在上呼吸道感染之后,早期多数表现为间断蛋白尿,而肾功能无变化,病情进展冲击治疗无效。病理检查有助于确诊,尤其免疫荧光和电镜检查。再发肾炎的治疗与一般肾炎治疗相同,由于肾移植术后应用大剂量免疫抑制剂,实际上再发肾炎的发生率可能并没有报道的那么高。

  (9)肾积水 术后无诱因出现肾功能不全还应注意有无肾积水。肾积水多数是由于输尿管与膀胱吻合口狭窄所致,术后远期出现的狭窄多与手术操作有关。有些由于漏尿愈合后形成瘢痕狭窄,或感染造成压迫所致。肾积水一般B超即可确诊,静脉尿路造影和磁共振成像(水成像)可明确狭窄梗阻部位和程度。早期手术解除梗阻,术后肾功能可很快恢复正常,如梗阻时间过长,再施行手术,也有可能丧失移植肾。


  22. 肾移植术后病人如何随诊及用药?

  (1)术后病人的用药 为防止发生排斥反应,必须服用免疫抑制剂。目前,国际通用的经典治疗方案为三联疗法,即环孢素A或他克莫司+赛可平或米芙或骁悉+泼尼松(强的松)三种药联合应用。服药应注意以下几点:

  1)三种药应随时间和病情变化不断进行调整,并非一成不变。调整的时间和剂量应由医生根据病情决定,这是肾移植后能否长期存活的关键。

  2)有些药物与三联疗法中的药物相互影响,如治疗结核病的利福平会使血中CsA/FK506浓度升高。这是由于利福平抑制肝脏中细胞色素P450酶的活性。相反,凡加强P450酶活性的药物均可使CsA/FK506血浓度降低。因此,服药必须在医生指导下进行。

  3)发生血糖增高、肝损害、骨髓抑制等并发症时,绝大多数是免疫抑制剂不良反应引起的,而减药停药又可能导致免疫抑制剂血浓度降低而发生排斥。因此,发生并发症后也必须由医生来决定药物如何调整。

  4)移植肾与自体肾一样,对某些药物有较高的敏感性,尤其是由肾脏代谢、排泄的药物。如以庆大霉素为代表的氨基糖苷类药物就可以造成药物性肾衰。因此,术后病人必须在移植医师指导下用药。

  (2)术后随诊 肾移植术后病人必须定期随诊复查。有时排斥和并发症的发生初期仅仅有轻微的化验结果改变而无自觉症状。因此,定期复查才可尽早发现变化。随诊的目的有三:①让医生了解并掌握病人肾脏功能状况,以及时调整用药。②及早发现排斥反应,及早治疗。③及早发现并发症并进行治疗。除随诊复查肾功能外,肝功能也是需要定期检查的内容。另外,还应对内分泌、骨髓、骨骼系统,心、肺等重要器官定期检查。这对监测远期并发症,提高生存质量有十分重要的意义。术后2个月内应每周复查1次,以后可以每10~14天复查1次,肝功能和CsA血浓度测定应每月1次。


  23. 何种情况应该重新开始透析?

  肾移植术后,因排斥反应等原因出现肾功能不全,经冲击治疗不能逆转,肾功能减退到一定程度时,应重新开始透析。重新开始透析标准,可以按肾炎尿毒症开始透析的标准:但目前已较前标准提高。有人认为移植肾功能不全后应尽早重新开始透析。通常血肌酐在600~800微摩尔/升,尿素氮≥30毫摩尔/升即可开始透析。开始可每周透析2~3次,视尿量决定脱水量,这样可以延长残余肾功能的时间;同时,透析又协助改善肾功能不全造成的代谢紊乱,提高病人的生存质量。开始透析后应对免疫抑制剂进行适当调整、减量,但不能完全停药。否则会出现发热、移植肾肿胀、疼痛、血尿等一系列肾坏死的症状。


  24. 何时接受异体肾切除术及再移植术?

  肾脏出现下列情况应予以手术切除:①超急排斥反应;②加速性排斥反应,不能逆转的移植肾;③血尿往往是肾坏死的症状,没有必要保留坏死的肾脏;④发热由于异体肾坏死导致的高热、寒战等伴有毒血症症状时,多同时有肾脏肿大、变硬、压痛;⑤异体肾动脉狭窄导致的顽固性高血压不能控制者;⑥其他严重并发症发生,需解除免疫抑制状态时,如肿瘤。

  肾切除术与再次移植术可同时进行,但由于手术操作复杂,多数应切除异体肾后透析一段时间再接受移植术.一般在肾切除后至少1个月或更长时间。如果移植肾是由于超急排斥反应、加速排斥反应,或严重的急性排斥反应而切除的,则间隔时间应更长,而且再移植前应进行组织配型。如果第一次移植的肾脏已经萎缩无功能,直接在对侧做第二次手术而不切除第一次移植肾的作法,也是常有的。


  25. 怎样认识移植肾排斥反应?

  对于肾移植病人和他们的亲人而言,只要一听到“排斥”,就会感到非常害怕,因为他们听说在经历排斥的病人中,大多数都会丢失移植肾而回到血透状态.事实是,尽管我们都作了很大的努力去预防它,但仍不免会发生排斥,但只要发现早,治疗及时,绝大部分都可逆转,使移植肾免遭损害。

  下面着重谈谈排斥的有关问题:首先来让我们认识排斥到底是什么,您可以做些什么来防范它,以及帮助您和您的亲人避免不必要的焦虑。

  什么是移植肾排斥?“排斥”似乎是很突然和不可阻止的,但它并不是像想像得那么快和神秘,良好的医疗监护完全可以达到严密控制目的。

  在排斥期间,移植肾(也可称为肾移植物)会变得很“病弱”,不能象正常时那样很好地发挥功能,但这并不意味着肾脏会完全停止工作。今天,移植工作者可以采用很多方法来治疗排斥并使肾脏恢复至健康状态。

  由于移植前器官配型方法和外科技术的改进,以及随后抗排斥药物的使用,排斥的发生或移植肾失功率已较以往大大减少。然而,对个别病人而言,在移植术后的恢复期治疗过程中,可以发生一次或多次排斥。下面让我们来认识为什么有些人特别容易发生移植肾排斥反应。

  排斥为什么会发生?人的体内有一个奇妙的自然防御系统,被称作免疫系统,它是防止非自身物对机体侵入的。这些“外来物”可以是细菌、病毒或从别人那里移植来的肾组织。即使是一个普通感冒或流感都会唤醒您整个免疫系统。

  免疫系统可以比作由保护性化学物质和细胞组成的“军队”,它可以随时“作战”。这里介绍一下它们是如何发挥作用的。

  当免疫系统发现外来组织或细胞时(被称为抗原),淋巴细胞就会立即被召集来摧毁它。抗原即为蛋白质,我们任何人都有自己一套独一无二的蛋白质系统。从体外而来的肾脏就有自己的抗原,它与体内的蛋白质不同,所以移植肾就被看作是某种异物。

  一旦某些淋巴细胞受到外来抗原刺激就会立刻攻击这些入侵者。某些淋巴细胞还会产生叫做抗体的化学物质,这些抗体会有助于找出外来入侵者(抗原),并像先遣“侦察兵”那样,召集越来越多的淋巴细胞投入战斗。

  可以想像,免疫系统对入侵者作出反应就好比在体内进行一场战争,防御军队通常是善于发现和摧毁入侵者的。问题是免疫系统不能区别对待好人和坏人,淋巴细胞不知道感冒病毒和有益的移植肾间的区别。淋巴细胞只知道唤醒自己的防御系统。当他们作战时,就有可能发生一次移植肾排斥。

  排斥何时会发生?一般而言,当接收了新的肾脏以后,排斥可以在任何时间内发生,依据排斥发生的时间和方式,移植工作者一般将其分为3种类型。

  (1)超急排斥反应非常突然、无法预测,一般很少见;但可以在术中或术后的头几个小时内发生,并迅速导致移植肾彻底坏死。移植工作者为了尽可能避免超排的发生,常在术前将供肾和病人作精细的配型,并仔细作好各项准备工作。有时移植后,肾脏会延迟工作,即暂时处于“睡眠”状态,这与超排不是一回事。

  (2)急性排斥反应 是最常见的类型,可持续发作一段时间。在其发生的初期,您往往不会感受到有什么异样。急性排斥的高发期是在移植后的头两星期到3个月之内,但一般要严密监测各种症状和体征1年。当然,急性排斥反应也可以在1年后发生。定期实验室检查和对抗排斥药物作出调整,就有助于避免排斥的发生。

  (3)慢性排斥反应一般会缓慢发生,持续相当长一段时间。移植肾失功常渐渐变坏并最终失功,慢性排斥通常是在移植后1年才会发生,全程可持续几个月或几年。原因尚不清楚且很难治疗。为降低发生率,病人可以做的最重要的事是合适地服用抗排斥药物(及其他相关药物),并尽可能避免感染,保持健康。

  已经发生的排斥反应的经验提醒我们,肾移植是一种治疗手段,而不是一种永久性治愈结果。移植一旦成功,您就须始终保持警惕,并严格遵循医嘱,以便保持移植肾健康。

  如何预防排斥?为了确保您和您的移植肾尽可能处于长时间的健康状态,在移植术前后必须做到下列几件事情:

  1)移植工作者必须确信您有足够健康的身体来耐受移植手术,并有足够的财力来交付后期维持移植肾正常工作所必需的费用。

  2)供肾必须尽可能与您相配以便尽可能减少它的异源性。

  3)在A、B、AB、O血型方面供肾者必须与您的血型相配。

  4)您的自然抗原系统必须与供者的相比较—一即称为HLA(人类淋巴细胞抗原)配型。这一配型结果越接近,则您的免疫系统对供肾所作出的反应将越小。无论是活体供肾(即在供者还活着时就取下肾脏,通常是亲戚、配偶或好友——当然只供1个肾)、还是尸体供肾(肾脏是从已死亡的并愿捐献脏器的人体而来)都要做这一配型。由于在一般人群中人与人的遗传因子存在很大的差别,因此尸肾供肾的HLA配型往往很少能达到良好相配的程度。

  有一种实验室检查可以了解体内是否具有了抗移植肾的抗体,这种抗体可以来自先前的移植、输血或妊娠,机体所具有预存抗体越少越好。

  还有一种血液检查是交叉配型——在术前做,为的是明确机体体内有无任何会对将要进行移植的肾脏起强烈反应的抗体。这种抗体会立即唤醒机体的免疫系统对新移植的肾脏作出无法控制的毁灭性的打击。

  术后(有时在术前)可能就要遵嘱服用一些抗排斥药,即免疫抑制药物。它们是用来安静(抑制)免疫系统的,使免疫系统不去攻击或损害新的移植肾。


  26. 抗排斥药物是如何发挥作用的?

  所有移植病人都必须做的一件事是服用很多药物,其中一些对抗排斥来说是非常重要的。每一种药都有特殊的作用,有些药物能减少免疫系统中攻击移植肾的那些淋巴细胞数,有些药物通过限制产生那些可使血白细胞生成的产物来达到减少血白细胞(淋巴细胞)的作用。激素可以减轻炎症反应,炎症反应是人体对外伤或“异物侵入”所作出的一种自然反应,有的时候会因变态反应而起皮疹。

  关于服药问题,必须记住下列重要事情:

  所有药物共同作用才能防止移植肾排斥。为此,只要移植肾尚在发挥功能,就必须按时按量服用每一种药物。必须遵嘱将某种药物与食物或不与食物一起服用。只要忘记一次服药就有可能损害移植肾,并导致排斥的发生。有些药物可能是用来控制糖尿病或心脏病的。还有,由于保护性免疫系统变得非常脆弱,可能需要一些药物,诸如抗生素,来防止感染或其他疾病的发生。因为感染等其他疾病本生就可能引起排斥。

  有助于避免排斥和移植肾失功的最稳妥的方法是始终如一的坚决遵从所有的服药医嘱。

  如何确定排斥已经发生了?有时虽然排斥已经发生,但主观感觉仍会很好;而有的时候会有明显的症状和体征。不管怎样,总有端倪会提醒移植组医生去发现问题并争分夺秒地采取措施挽救移植肾。当每天监测一些重要体征(如脉搏和体温)时,就有可能发现诸如:发热、移植肾区触痛、踝部或手肿胀、尿量减少、脉搏加快、血压增高、体重增加或虚弱感等情况,这些都可能提示排斥,您应该常规实验室检查可以提供很多资料以便判定的全身和移植肾健康状况。

  衡量肾脏功能状况的重要指标是测定一种叫肌酐的蛋白质代谢产物的量,这一产物本身是无害的,但如果移植肾已无法正常工作,则肌酐数值将上升,这可能是排斥的信号。

  另一个检查是测定一下您体内某个抗排斥药的浓度水平。由于这些药物作用力较强,它们可同时产生一些我们所不希望要的不良反应。所以,医师总是努力试图让您服用最小量的药物而发挥最适当的作用,以免任何不良反应的发生。但是,如果药物的浓度水平降得太低,免疫系统就会振作起来并开始排斥肾脏。所以,只有保持合适的浓度水平,才能既无不良反应,又能防止排斥发生。

  排斥发现得越早越容易治疗。所以,应始终注意监测各种体征和症状,进行规则的实验室检查是非常重要的。


  27. 排斥反应开始时会有些什么表现?

  虽然,初期最好避免任何排斥发生,但一般不太容易。移植肾排斥会在移植术后5~10年或者20年间的任何时候发生。我们到底可做些什么呢?服用的一个或多个免疫抑制药的药量总是要作些调整的。当排斥发生时,往往意味着免疫系统由于某种原因而变得强大起来,而同时服用的抗排斥药的浓度水平已不足以高到可以控制住它的程度。此时,可以服用些不同的抗排斥药或其他药物,严格遵循专科的健康护理医嘱,以便防患于未然。

  在多数情况下,需要用肾活检来证实排斥是由于免疫增强造成的,而不是因感染等其他问题。做活检时需要行局麻,然后在无痛状态下活检针经腹壁进入肾脏,取出一点肾组织样本,经检查分析可以明确问题的根本(根据活检的发现,您的医师会制定一个治疗计划,以逆转排斥,但必须住院治疗)。


  28. 如何能避免移植肾排斥反应?

  移植组的医师会尽一切可能来防止排斥发生,而病人也可以做一些重要的事来监测排斥。病人要依照医生的医嘱定期体检和做实验室检查,即使是感觉很好时或非常健壮时也要这样做。因为排斥可在病人毫无异样感觉的情况下发生,只有医师能够及早发现问题的征象。

  监测重要体征如血压、体温和体重,每天如此,将任何异常改变马上记录下来,不要以为它们是暂时的就轻意放过,只要诊断和治疗排斥及时,就一定能逆转它。

  如果您感到不适就应及时要求帮助,即使是普通感冒、流感、胃痛、腹泻或持续头痛,也要这样做。因为您的免疫系统很脆弱,即使是很小的一个毛病,要是不治疗,也有可能导致移植肾排斥。

  在服用任何保健品前,都要与医生商议一下。有很多药,如维生素、草药或健康食品都有可能改变免疫系统,并减弱抗排斥药物的效果,绝对不要服用额外药物或家庭药物。

  遵守医生的建议,避免任何感染,以免诱发排斥,例如,要经常洗手,远离生病的人。遵守合适的饮食和锻炼指标,这将改善一般状况并有助于维持移植肾健康。

  严格遵嘱服用抗排斥药,永远不要忘记服一顿或减少服用剂量。如您忘服一剂,就应立即告知移植组医师,只有他们才能调整抗排斥药。


  29. 移植肾丧失功能时会发生些什么?

  由于病人、亲友、医务工作者都对移植成功及以后的新生活寄以很高的希望。因此,一旦移植肾丧失功能将是一件很痛苦的事。虽然每个病人的经历都是不同的,但下列所述是有可能发生的:

  如果移植肾功能完全丧失,病人应该立刻接受维持性血透,以维持移植肾失功后的正常生理功能。

  在大多数情况下,移植肾失功后常被切除。因为此时抗排斥药已停用,不再受到抑制的免疫反应会使移植肾胀痛:如果移植肾是因严重感染或外伤而失功也要切除移植肾。

  在大多数情况下,病人可就是否再次接受活体供肾或尸供肾作出选择。

  病人何时可以再次移植或可以列入等待尸肾移植的名单要依据以下情况:①移植肾失去功能的原因:②病人的健康状态;③病人的合作能力,即遵守医生指示,按嘱服药的情况是否良好,因故不能做到,将仍对再植肾构成危险;④排斥的类型,如果是因长期的慢性排斥而造成的肾失功,则可在完全肾衰需要血透以前就进行第二次移植。等待尸肾移植的时间依据以下几点,如:①肾失去功能的时间,如果肾是在移植术中或术后不久就失功的,则病人应立刻列入等待名单,可尽快在原位再次移植。②病人的年龄和一般健康状况。③病人的血型和组织配型。④抗体的形成,如果由于移植而形成了新的抗体,则可能很难再次找到配型良好的供肾。⑤每一个移植中心都有自己的一套再植原则和程序。所以,如果愿意则最好征求您移植组医生的建议。⑥对于移植排斥要以正确的态度来克服焦虑、害怕的心理。这意味着要将好的思想和情绪融于行动中。

  有一个移植病人是这样每天早晨对他的免疫系统细胞说:“嗨!好家伙,安静下来,肾脏是我们的新朋友,和平相处我们就都会幸福”。此人还采取了一些很积极的步骤,他说:“我总是遵照移植组医师的指示和建议去做”。这些包括:①如我保证的那样,精确服用所有药物;②每天监测重要体征;③做好实验室检查;④尽可能避免感染或生病;⑤适当的锻炼和养成良好的饮食习惯,但注意保持体重。他还说:“如果我很好地做了这些事,就用不着担心排斥了——你可以说我已具有耐排斥的能力了。那时,我可以放松了并将注意力放到对我来说更重要的事上去。每天尽情享受肾移植给我带来的珍贵的新生活”。

  感谢现代免疫抑制剂大大改善了移植成功率,使许多病人不再发生排斥,只要遵守您移植组医师的指示,并过一种健康的生活形式,移植肾就将给您带来一个非常好的新生活并持续长久。

  爱护您的新肾,愿您更长久。对肾移植病人来说,等于又获得了一次宝贵的生命。因此,对来之不易的第二次生命,要更加珍惜。如何才能保护好新肾,使它不出现排斥呢?这只有了解了产生排斥的机制,才能有针对性地去预防,把隐患消灭在萌芽状态之中。

  长期以来,人们一直幻想着能在人体之间进行器官移植。像修理机器一样,用一些人的器官换掉另一些人已经坏死的重要器官,以挽救他们的生命。由于机体本身所具有的保护性功能,排斥外来的本不属于自身的东西,使得这种尝试难以成功。直到近些年发明了免疫抑制剂,降低了人体的免疫功能,器官移植才得以成功。用这种方法成功的挽救了不少人的生命。不幸的是经过一段时间后,他们中的一些人又出现了排斥,重新倒下。人们不禁要问,为什么又会出现排斥?新肾和机体之间是一种什么样的关系呢?这要从两方面谈:

  一方面,新肾代替老肾完成排泄机体代谢产物和调整体液,保证水、电解质平衡的功能,和其他器官共同维持机体的正常生理活动;同时,又从机体不断获取营养以维持自身的生理活动。另一方面,机体在不断的排斥新肾,而新肾也在不停的对抗这种排斥。在这种既对立又统一的关系中,只有保持移植肾的强势,同时降低机体的免疫力,使得移植肾的抗排斥力始终大于机体的排斥力,才能不发生排斥。破坏这种稳定状态,就是产生排斥的根源。


  30. 产生排斥反应的机制有哪些?

  产生排斥反应的机制,主要有以下三个方面:

  (1)机体免疫功能的增强在这方面有三种情况:

  1)不按时按量服用抗排斥药物:这是产生排斥的主要原因。大家知道,要使新肾长期存活,就必须降低机体的免疫力,即须长期服用免疫抑制剂。药物在体内必须达到一定的浓度才能起作用,既不能过大,又不能过低。药物的用量是在不同的时期按千克体重来计算的(术后时间长,药物用量就相应减少)。不按时按量服用抗排斥药物,随便减少药量,或体重增加不相应增加药量,使血药浓度降低,破坏了原来已建立起来的稳定关系,相对的提高了机体免疫力,使新肾处于劣势,引起排斥。因此,一定要遵医嘱,按时按量服药,检测环孢类药物的浓度,并经常称体重,发现体重增加要及时按比例增加药量。

  腹泻也能降低药物在体内的浓度。因此,保护肠胃防止腹泻,也是防止排斥的措施。

  2)乱用补药:大补、猛补,增强机体免疫力是产生排斥的又一原因。有些药物能明显增强机体免疫力,同样破坏了机体与新肾间的稳定关系,不利于新肾的存活。如西药中的干扰素、胸腺肽等,中药中的人参、鹿茸等。此外,对一些能较显著地增强机体免疫功能的疗法,如各种疫苗等,都应当谨慎从事。

  3)发热能增强机体的免疫力:一般发热的过程是机体抗病的过程,通过发热增强了机体的抗病能力,战胜病魔,使疾病痊愈。但机体免疫力的这种变化,对移植肾来说,往往是一种灾难,容易引起排斥。临床上有些不明原因的发热,有可能是排斥反应中的一种表现。因此,应当重视发热,防止发热。平时要注意身体状况,要有适当的体育锻炼和休息,生活要有规律,早睡早起,坚持睡午觉,不熬夜,不使身体过度疲劳,保持较旺盛的体力。不吸烟、不饮酒、不吃辛辣刺激性食物,不到人多空气污浊的地方,防止发生传染病。

  (2)新肾由强势变弱势是产生排斥的另一重要原因新肾是如何由强变弱的呢?分析起来主要有以下几种情况。

  1)新肾长期缺水、缺血造成疲劳过度,使肾功能减弱,肾的营养是从分泌尿液的过程中获取的,尿量的多少可以反应出肾血流量的变化。保证肾血流量,就是保证肾的营养供应。肾的营养是从血液中经肾小球、肾小管滤出尿液,把机体需要的部分重新吸收回血液,把多余的水分与代谢后的毒素排出体外,同时也得到营养。肾脏如长时间内得不到血液供应就会衰竭,人缺水4天就会引起肾功衰竭。有资料表明,肾每分钟要把1200毫升的血液滤过一遍。因此,保证肾血供应是防止新肾由强变弱,防止排斥的又一重要内容。

  2)通过对尿量的系统观察,发现根据气候的变化尿量大致在一定范围。保证较稳定的尿量,是保证肾血供应的标志。有人错误的认为:多饮水尿量增加会加重肾脏负担。为了减轻肾脏负担,采取尽量少饮水的办法,这是十分有害的。正常的多饮水非但不会增加肾脏负担,反而会减低血中毒素的浓度,减轻肾脏负担,又增加肾血流量,使肾得到充足的营养。但是,超量饮水不但会增加心脏负担,还能造成水、电解质紊乱,发生水中毒,也是十分有害的。

  每天早上起床后的一段时间,经过一夜尿的排泄,是一天中血液浓缩最高的时间段。由于血液浓缩,流动性减弱,易发生血栓形成。此时也易造成肾脏血供不足。晨起一杯白开水,可改善血液的浓缩状态,增加肾脏血流量。

  3)身体连续疲劳是造成排斥的又一重要原因:临床上发现一些老年人和体弱病人,白天尿量明显减少,夜尿增多。这种现象在换肾病人身上就更加多见。这是由于白天活动多,大量的血液流向四肢,以补充四肢因活动消耗的能量,肾血流量相对减少,使尿量减少。夜间停止活动,肾血流量增加尿量也明显增多。对换肾病人来说,连续的机体活动,不充分休息,一方面造成代谢加快,代谢产物增加,加重肾脏负担;另一方面肾脏血供不足,使肾处于疲劳状态。时间一长降低了移植肾的强势,最终导致排斥。预防的方法是不使身体过度疲劳,尤其避免连续的劳累,每天坚持午休、不熬夜,在不得已劳累或活动较长时间之后,要立即卧床休息,使肾脏得到充足的血液供应,恢复新肾强势。

  4)房劳伤肾也是造成排斥的重要原因:祖国医学早在几千年前就提出:“肾主藏精,主生殖,为作强之官”(指性生活)。房劳伤肾早已被反复验证了的。临床中常见因房事过度出现头昏、眼花、腰膝酸软,精神疲惫,遗精滑泄,面色晦暗的人。正常人尚且如此,何况换肾病人只有一个新肾,而且是借来的。在术后1年之内,体力尚未完全复原,新肾还不是很稳定,不宜再加重它的负担,造成危害。1年后房事的次数也应根据体力和年龄而定,应以房事之后体力和精神无任何不适为好。

  (3)药物毒性对肾及肝脏的损害作用 每种药物,尤其是以化学合成的西药,对人体都有一定的毒性作用。当药物进入人体后,要在肝内进行解毒,经肾排出体外。因此,药物对肝、肾的损害要比对其他器官大得多。长期服用的抗排斥药物,对肝、肾有很大损害。有的人血压升高、头晕目眩、旋颤、红、白细胞减少、骨质疏松、肝肾功能异常、面部发黑和食欲下降等。要消除这些药物毒性造成的危害,保护肝和肾脏,只有靠全面调整人体功能的中医中药的帮助。当然,也要遵照医嘱进行。

  总之,换过肾的病人,在某些方面是和正常人有一定区别,平时不加注意,就会造成不可挽回的后果。因此,要好好爱护您的新肾,愿您更健康、长寿!


  31. 为什么说换肾后自我监护非常重要?

  这是因为换肾后的最初3个月或半年,是影响到移植新肾今后长期存活和整个命运至关重要的关键时期。从您康复出院开始,您也就脱离了医护人员密切而仔细的监护,这时您就要依靠自我监护,及时发现排斥和感染及药物不良反应等早期信号,以便及时就诊和治疗。

  术后早期您所服用的免疫抑制剂量较大,机体抵抗力低,容易感染,容易出现各种药物的毒性和不良反应。早期也是最易发生排斥反应的时期,近期的排斥反应又是慢性排斥反应主要引发因素,可能影响移植肾的长期存活,早期预防和及时治疗急性排斥反应是非常重要的。

  临床上常见有肾移植成功后的病人,出院后以为可完全像正常人一样不受约束,不能进行自我管理和监护,最终导致移植肾丧失功能。这种教训是非常深刻的!


  32. 肾移植病人出院后注意事项有哪些?

  (1)日常生活方面

  1)保持乐观开朗的情绪。

  2)每天定时测量体重,最好在清晨大小便后、早餐前,穿同样衣服测量。

  3)每天早晚两次定时测量体温和血压。

  4)每天作好康复期的各种记录,如体温、血压、体重、尿量、化验结果和服药情况。

  5)术后3个月内应避免出入公共场所,必要时应戴口罩以防止感染,勿接近各种动物如猫、狗、鸡、鸽等,以免受病菌感染。

  6)注意个人卫生,尤其是口腔卫生,养成饭后、睡前刷牙的习惯。

  7)合理安排饮食,饮食应以高蛋白、高热量和多种维生素,低脂肪、少盐、易消化的饮食为好。严忌服用人参、蜂乳、海参之类的补品,以免诱发排斥反应的发生。

  8)居住条件要求房间内要卫生整洁,地面最好为地板或地砖,避免使用地毯。保持室内空气新鲜,有条件者可在房间内安装紫外线灯进行消毒,每天消毒2~3次,每次2 0分钟。空气污染有可能会诱发或加重呼吸道疾患,可以考虑购买空气净化器。衣物及床单、被褥要勤洗勤换,经常日晒或用衣物烘干机高温烘烤,有助于清除真菌及螨虫,降低感染风险。

  9)生活要有规律,出院后要自行管理,养成良好的生活规律。每天宜早上6:30~7: 00起床,服药后至室外散步活动15—20分钟,然后进早餐。上午可收听广播,阅读报纸和文艺作品等;中午11: 30~12:00午餐,饭后散步20分钟,然后午睡。下午2: 00起床,适当活动,可做些自己喜爱的事情。晚饭前记录自己一天的病情。下午5:30~6:00晚餐,餐后看电视和家人交谈,晚上8:30~9: 00就寝。要使生活规律化。

  10)坚持锻炼身体,出院后3个月,无特殊情况,一般可参加轻体力劳动,如一般家务劳动,自己还可以根据个人的兴趣特点,自选编排一套锻炼身体的体操,或健身器进行体能锻炼,持之以恒。此外,也可以做做气功,达到锻炼身体的目的。

  11)注意保护新肾,避免移植肾部位受到剧烈活动及外界暴力撞击。

  12)性生活与生育:对于已婚的病人,只要身体适当恢复,可以过夫妻同房生活,但决不能放纵,要适当克制。关于生育问题,如果您是男性,您的生育能力会逐渐恢复正常,根据文献报道和我们的经验,服用免疫抑制药物不会影响到下一代。如果您是女性,可恢复生育能力,但不提倡。这是因为怀孕和生育会加重肾脏的负担,从而个别病人导致肾功能不全。因此,我们认为,肾移植后可以结婚,但应该注意避孕,生育问题必须慎重考虑。如果一定要有下一代最好您与您的负责医师认真讨论后再决定。

  (2)按医嘱服药 肾脏移植术后,您需要终身持续服用免疫抑制药物,靠它来保护您的新肾,防治排斥。只有您的负责医师可以指导您的用药,请不要轻信他人劝告,负责医师为您选择合适的药量。肾移植能否成功完全取决于您是否认真按照医师的指导去做。

  (3)定期门诊复查 出院后必须定期在门诊复查治疗,起初是每星期1次,情况稳定后逐渐改为每两星期、每月或每两个月1次。每次到门诊复查都要做尿液或血液检查。如果因为某种原因,您不能来门诊,一定要打电话和医生联系。即使是短时间的中断服药,对您的新肾都会发生严重的影响。除了排斥,移植合并感染和心血管病等并发症外,不按规定办事,不按时服药,不定期去医院随访,常常是移植肾失功的主要原因。


  33. 为什么要监测环孢素A和他克莫司的血药浓度?

  环孢素A(CsA)/ 他克莫司(FK506)作为新型的免疫抑制剂应用于肾脏移植以来,使移植器官的成活率大幅度提高。但由于CsA/FK506具有一定的肝、肾及其他毒性反应,如果用药量不够则会影响疗效,将会出现排斥反应。又因口服后生物利用度和药代动力学个体差异较大,临床上毒性反应与排斥反应难以区别,且药价昂贵,病人需长期服用。因此,如何安全、合理、有效地使用CsA/FK506,已成为临床医师和病人十分关注的问题。

  我们对服用环孢素A的512例肾移植病人,应用荧光偏振免疫法(FPIA)测定CsA的理想治疗窗浓度范围。结果表明:由于移植后时间不同,服用剂量不同,血中环孢素A的谷浓度(CsA-TL)不同。同一剂量,病人不同其血中药物浓度亦不尽相同。且各组之间浓度范围高低差异较大,存在着显著的个体差异。因口服环孢素A主要在小肠吸收,该吸收可用药物动力学来描述,即不依赖于剂量,影响吸收的主要因素是该药物通过肠的时间。因此,这与术后时间、剂量、胃肠、肝功能及胆汁排泄和食物等因素相关,都能影响环孢素A的吸收。如肝病病人和其他病人对该药的吸收率,分别是12%和30%。因为环孢素A为脂溶性化合物,主要靠胆汁或胆盐而吸收,胆汁或胆盐缺乏,可导致环孢素吸收率的减少,生物利用度降低。过去认为服药用的饮料对该药吸收影响很小,但现在观察到,如果用葡萄汁冲服,肾移植病人的血药浓度增加32%。因此,有必要进行血中药物浓度的监测,按照移植后不同时间内理想的血药浓度调整服用量,做到药物剂量个体化。环孢素A的治疗血浓度范围无统一标准,世界各器官移植中心报道的差别较大,期望谷浓度治疗范围各不相同。通常认为肾移植早期应维持较高的血药浓度,以后可以逐渐减量。根据仁济医院肾移植中心的应用经验,在霉酚酸(MPA)类药物(例如赛可平、米芙或骁悉)足量使用的情况下,CsA理想治疗窗浓度范围应为:术后第1个月全血CsA-TL为300纳克/毫升左右;第2个月为200~250纳克/毫升;第3个月为150~200纳克/毫升;第4个月以后CsA-TL应维持在100~150纳克/毫升范围内。此浓度范围既能达到满意的免疫抑制效果,又能减少CsA的肝肾毒性作用及排斥反应。以后根据不同时期,随时观察肾功能对剂量由移植科医师作适当的增减,使谷浓度维持在安全有效水平。有一组调查结果表明:750例病人中有603例是定期监测环孢素A血浓度,根据监测浓度结果随时调整剂量,该组排斥发生率为8.7%,以急性排斥为主,肝、肾毒性发生率为19.7%;另一组有147例没有定期监测,凭经验用药,排斥发生率36.0%,肝、肾毒性发生率为31.2%。由此可见,监测CsA血浓度的重要性。

  在霉酚酸(MPA,例如赛可平、米芙或骁悉)类药物足量使用的情况下,他克莫司(FK506)的理想治疗窗浓度范围应为:术后第1个月全血FK-TL为8纳克/毫升左右;第2个月为6~8纳克/毫升;第3~6个月为6纳克/毫升左右;第6个月以后应维持在4.5~6纳克/毫升范围内。


  34. 如何减少和调整免疫抑制药物的剂量?

  免疫抑制药物剂量的调整是移植肾能否长期存活的关键。因此,药物剂量的调整应由移植科医师来决定,决不可贸然行事。笔者发现有的病人认为肾移植后减药、改换药物是一种比较简单的事情,于是“久病成良医”自行减药或停药。其中有部分病人是因为经费不足自减环孢素。由于这种“自作主张”的用药,使自己原先很正常的移植肾功能出现异常,有的甚至导致移植肾失功,重新回到透析,令人惋惜。

  肾移植病人的减药、调整用药是一种既复杂而又没有固定模式的治疗方案。那么,移植医师在对肾移植病人进行免疫抑制药调整或减药时,他的依据是什么呢?一般地说,至少应考虑下列一些因素:

  (1)移植后的时间长短 不同的时间,用药剂量不一样。

  (2)年龄年老的病人与年轻的病人相比,相对处于免疫低水平状态,需要的免疫抑制药物剂量偏小。

  (3)体重 目前,病人的体重是增加还是减少了?体重增加要考虑到用药不足,谨防排斥;体重减少应注意防止药物过量。

  (4)用药 目前用药方案是二联用药(环孢素A+泼尼松),还是三联用药(环孢素A+泼尼松+硫唑嘌呤或霉酚酸酯)。三联用药应注意硫唑嘌呤或霉酚酸酯的不良反应。目前该病人究竟是适合二联还是三联用药,是否需要改动药物治疗剂量或方案?

  (5)用药量环孢素A的用量每天维持在每千克体重3~5毫克,其浓度是否在理想治疗窗浓度范围。

  (6)肝功能肝脏功能检查有无黄疸、转氨酶升高?乙肝二对半是否阳性?如有肝功能损害,环孢素A必须减量,免疫抑制剂方案须作相应调整。

  (7)血常规检查血红细胞及白细胞计数是否下降?如下降可能与硫唑嘌呤、环磷酰胺有关,必须重新调整免疫抑制剂方案。

  (8)血压 有无高血压?高血压是与环孢素A有关,还是与泼尼松有关?或者二者均有关系?

  (9)视力有无视力明显障碍或听力严重减退?是否与激素有关?

  (10)血糖有无胰腺功能异常?如高血糖、糖尿。如存在这种情况则免疫抑制剂调整难度更大。

  (11)症状与体征 有无发热、尿量减少、移植肾区胀痛、血压升高、蛋白尿、血肌酐上升等。如有排斥表现是加环孢素量、激素还是硫唑嘌呤或霉酚酸酯,或辅以百令胶囊、雷公藤多苷等。用多少剂量?多长时间?都必须考虑周到。

  综上所述,肾移植病人应清楚地认识到,移植手术的成功只是走过了极为关键而又重要的一小半路程;剩下的路程也许更为漫长而艰辛。遵照医嘱定期随访复查,同医师取得良好合作,是最终获得肾移植成功的关键因素之一。


  35. 如何提高肾移植长期存活率?

  肾移植是治疗终末期肾病病人的最理想方法已被世界学者公认。近年来,肾移植的数量及质量取得令人鼓舞的成绩。

  由于强效免疫抑制剂环孢素和FK506的应用以及移植技术的提高,目前我国大的移植中心肾移植的1年存活率已达到95%以上,这已和国外先迸移植国家处于同一水平。我们不再满足于肾脏移植的短期存活率。考察一个移植中心的水平,关键就是看反映肾移植综合指标的长期存活率。

  哪些因素将会影响到肾脏移植的长期存活,概括起来有下面几点:

  (1)移植肾急性排斥反应 将使一小部分肾脏因急性排斥治疗无效而失去功能;另一部分虽经过抗排斥治疗有效。“幸免于难”,但如反复发生急性排斥(如在2次以上),随访结果表明,将使以后慢性排斥的发生率明显上升。而慢性排斥一旦发生,将给治疗带来很大困难,同时使移植物存活时间缩短。

  (2)严重的感染常见的是肺部感染,如耐药细菌株、结核菌、真菌或混合性病原菌引起的肺部感染;还有如巨细胞病毒、疱疹病毒感染等,将严重地威胁病人的生命。感染的发生,一部分是由于移植病人过多、过密切地接触了这类感染源,或由于过度使用免疫抑制剂,或是二种情况同时存在。对肾移植病人发生感染的认识程度、处理的及时与否,或治疗是否得当,将直接影响这类病人的预后。

  (3)肝功能损害问题 肾移植后,由于肝功能异常或肝功能损害,导致移植肾失功及危及病人生命的现象。近年来,正引起移植临床医师的高度重视。在我国乙肝、丙肝病毒感染者不在少数,对这些乙肝、丙肝病人作肾移植应作好充分地准备。事先应有一整套方案,包括:选择环孢素A还是FK506免疫抑制剂组合应用、剂量应用多少?移植后出现肝功能异常如何处理,应首选哪些药物,停用哪些药物,如何兼顾移植肾的问题?这些都有很高的要求。

  (4)肾移植后期移植肾功能减退 在肾移植1年后出现移植肾功能减退,原因是多方面的,有些病人是完全能逆转的,应仔细鉴别、排除。

  常见的原因有:①输尿管梗阻因素;②血管如吻合口狭窄因素;③移植肾大小不匹配;④环孢素A或他克莫司的肾毒性;⑤BK病毒感染;⑥体内产生了针对肾脏的抗体等。

  (5)采取的对策 还有其他一些影响移植肾长期存活的因素就不一一叙述了。为了取得良好的移植肾长期存活率,其主要在下列几个环节采取对策。

  1)在肾移植前进行严格的组织配型,包括ABO血型、淋巴细胞毒性试验、HLA位点、PRA等,从而使每一个肾移植病人尽可能得到一个良好的配对,找到一个能长期“和睦相处”的好“朋友”。

  2)实行免疫抑制剂方案标准化及特殊病人的个体化治疗,定期监测CsA血药浓度,指导合理用药,减少CsA对肝、肾的毒性。

  3)严格的肾移植术后随访,根据移植时间的长短,定期进行随访,对每个肾移植病人都建立了电脑个人档案及个人记录本,动态监测这些移植病人的康复情况,使移植肾长期存活率得到提高。

  4)常规检测病原体,术前均作病原体携带或潜在致病状态的检测,以便在术前、术后采取相应的预防措施,并通过定期随访,调整免疫抑制剂,使感染能得到最大限度的控制。

  5)常规检测乙肝、丙肝病毒及其相关抗体,术后动态监测,尽可能减少或避免肝毒性的免疫抑制影响,使肝毒性发生率得到较好控制,对已经发生肝毒性的病原,目前仁济医院器官移植中心已有一整套诊治方案,并取得良好的效果。

  6)防治慢性排斥,应早发现,及时治疗。这是影响移植肾长期存活的重要因素。

  7)适当选择移植肾供、受者大小匹配,我们已注意到这方面的研究,对“超重”的肾移植病人,尽可能选择良好的体积和配对,从而使一部分。肾移植病人长期存活的影响因素得到控制。

  总之,我们期望通过多途径、多环节、多种方法来阻断、控制、预防和积极处理上述影响肾移植长期存活的种种不利因素,不断提高肾移植存活率。

  在我国,肾移植的开展已经历了20余年的历史。最长的肾移植病人已健康存活了20年,而且至今仍然很好。不断提高肾移植质量,瞄准国际先进水平,追求肾移植长期存活率和康复率的提高,是我们器官移植界的宗旨和目标。


  36. 怎样防治移植肾慢性排斥反应?

  随着医学科学技术的发展及我们对免疫学知识认识逐步深化,肾移植的存活率正在不断提高。目前,急性排斥不再成为令我们“头痛”的排斥反应,我们手中有许多可选择的药物来对付这类“排斥”。然而,慢性排斥反应正在成为影响肾移植长期存活的主要因素,现已成为移植领域重点研究课题之一。

  那么,什么是慢性排斥?简单地说,慢性排斥是4种排斥反应的一种,从时间上讲,是发生在肾移植手术3~6个月后的一种“排斥”反应。它并不像超急排斥或急性排斥来得那么急、那么“凶猛”,而是逐渐缓慢的发生,往往不易被病人察觉,尤其是一些自以为肾功能还很好,未能定期复查、随访的病人,因不能及早的发现而错过了早期治疗的时机。慢性排斥缺乏有效的治疗手段,主要是因为它的发病机制还不很清楚。可能既有免疫学的因素(免疫抑制剂长期相对的不足),又有非免疫学的因素。根据现有资料,下列因素与慢性排斥的发生有密切关系:①白细胞血型(HLA配型)配合不理想者:②肾移植后早期发生较多次的急性排斥;③环孢素A剂量长期不足;④高脂血症等。

  环孢素A剂量的长期相对不足,可能意味着这些移植病人经常处于一种免疫抑制不佳的状态,致使慢性排斥的病理损害已潜在的发生。一旦临床出现蛋白尿、高血压和血肌酐上升,处理往往较为困难。慢性排斥一旦出现,处理应是越早越好。迅速求医可使一部分病人移植肾功能不可逆转的恶化变为可以逆转,或将慢性排斥的病理损害控制在最低限度,使带功能肾存活时间延长。因此,对病人来说,定期复查随访十分重要,便于医师能及时发现问题,观察化验数据的变化,重新审视免疫抑制药方案的是否合理,从而迅速处理慢性排斥。一些病人错误的认为“等我人感到不舒服了,再来化验复查找医师不迟”。所以,数月,乃至半年,甚至有1年不作化验随访。事实上在慢性排斥初期阶段,或血肌酐在2. 65~3. 54毫摩尔/升时,病人可以没有特殊的不适,食欲、尿量都可以“正常”,而此时的“祸根”已“潜伏”下来,等到“人感觉不舒服了”再开始治疗,往往为时己晚。

  慢性排斥的治疗是综合性的,措施包括:①调整或调换(如CsA调换FK506)免疫抑制剂、短程激素冲击;②抗凝,抗血小板聚集;③扩张肾血管。其中调整抗排斥药物足中心环节。

  现有的抗排斥药物包括:环孢素A、FK506、泼尼松、硫唑嘌呤、MMF、环磷酰胺、雷公藤多苷制剂、百令胶囊等。如何组合应用?多少剂量?持续时间多长?应因人而异。然而,同样的这些药物在不同的病人身上或由于不同医师的处理方案会出现不同的结果。

  当然,对慢性排斥反应,我们并不是“一筹莫展”,我们还是有一些对策的。根据多年来对大量肾移植病人随访积累的资料分析及经验,目前认为:定期复查随访能够发现一部分慢性排斥的“早期”病人,如能作及时的处理,实施合理的免疫抑制剂,调整部分病人可以得到控制,在较理想的免疫抑制方案及综合治疗下,病人的移植肾功能可在相当长的时间里稳定不发展,或发展很慢。一旦移植肾功能已经很差的病人也不必过于失望,如有条件作第二次肾移植,也是治疗慢性排斥的一种方法。但应注意,第二次移植应准备充分,包括“对象”要找得好(HLA、淋巴细胞毒性、PRA检测等)。在这方面我们已有许多第二次肾移植成功的经验。


  37. 换肾后不利因素的预防措施有哪些?

  反复作有关检查,以便早期发现、早期治疗,以取得较满意的效果。对以下不利因素要格外注意预防:

  (1)禁烟、酒 吸烟人群肺癌的发生率高,这是有目共睹的。此外,吸烟在换肾后病人中更易致肺部感染。饮酒后,酒主要在肝脏解毒代谢,长期大量饮酒可致酒精性肝硬化。而换肾后病人服的免疫抑制剂如CsA、硫唑嘌呤等,都在肝脏代谢,对肝功能都有不同程度的损害。所以,不要在给本以负担很重的肝脏再增加负担。因此,劝病人要珍惜生命,不要吸烟和饮酒。

  (2)不吃或少吃罐头制品 罐头制品,因贮存的需要,很多都添加了防腐剂,以保食物的不变质。防腐剂服用多了对人体不利。最好吃新鲜瓜果、蔬菜,其中的维生素等营养物质既没有被破坏,口味又好,营养也丰富。如鸡、肉类熟食,可购买经过高压及真空处理的包装成品。

  (3)尽量减少染发、烫发 染发及烫发都是利用化学和物理的方法,使头发接触到化学试剂,并经过头皮及皮肤吸收。除可能发生过敏反应外,还可能使新肾受到损害。此外,染发剂是一种潜在致癌物质,使用一定要慎之又慎!把染发剂的某些成分饲喂给大鼠吃,结果其中相当一部分患上了肿瘤。因此,染发剂不宜长期使用,可致癌的危险包括皮肤癌、肾癌、膀胱癌等。

  (4)避免阳光曝晒 在夏日阳光强烈的时候,要避免直接照射,以防止紫外线的照射而发生日光性皮炎等损害,以及皮肤癌。因此,要求换肾病人注意自我保护,戴遮阳帽,以减少阳光对皮肤的损害。

  (5)少去公共场所 正如前面所述,换肾病人服用免疫抑制剂后,其免疫抗病能力低下,易遭受各种致病因素的侵袭,尤其在流行性感冒、流脑及肝炎等传染病流行季节,最好不要去公共场所,特别是空气不流通的场所,如电影院等更不宜去。

  (6)及时处理小外伤 在日常生活中病人若有了小外伤,不论是皮肤擦伤、抓伤、切伤还是皮肤疖肿,都要及时处理,局部给予安尔碘消毒、包扎等。如是皮肤疖肿,除外用抗生素药膏外,千万注意不要轻意地去挤压,尤其是颜面部,因为面部静脉无静脉瓣,静脉血可直接回流至颅内的,一旦病菌随静脉血回流至颅内易造成颅内感染等严重并发症。总之,任何小伤和小病都要及时处理,以免感染扩散而致败血症,甚至危及生命。

  (7)注意保护移植部位 要注意保护移植肾所在部位——髂窝部,这是因为新肾距体表较浅,加之没有肾脂肪囊,故缺乏缓冲作用,在外力挤压时极易受到挫伤而使新肾受损。因此,在外出活动时,不论是行走、骑车、乘坐各种车辆,都要自觉遵守交通规则不骑快车;乘车时要选好位置,不要靠近坐位扶手而立,以免车辆急转弯或突然急刹车时,铁扶手碰到腹部而挫伤移植新肾。


  38. 尿毒症病人透析与移植哪个好?

  肾病病人到了尿毒症期,有效的治疗方法只有两种:透析治疗和肾脏移植。但对病人来说,不能简单地说透析好还是移植好。透析治疗病人需要终身腹透或者血透,对病人的生活造成较大的痛苦,生活质量较差,而且会出现各种并发症,如腹膜透析易产生腹膜炎、腹痛、氨基酸、蛋白质、维生素等的丢失等;血透会产生头痛、恶心、血压升高或下降、心血管并发症,如心力衰竭、心包炎、以及骨营养不良、贫血、透析性脑病等。相对而言,如果肾移植成功,病人可免于长期透析带来的痛苦,生活质量明显提高,有的可以正常工作,甚至结婚生育等。而且从长远来说,成功的肾移植经济费用要低于透析的费用。但肾移植亦有其并发症,如感染、肝脏损害、排斥反应、心脑血管并发症。这些并发症有是可以危及病人生命,有的可导致肾移植失败。所以说移植和透析各有其优据点,不能简单的说哪一种方法好。一般认为,成功的肾脏移植,病人的生活质量是明显优于透析病人,而长期的经济费用也低于透析治疗。

  为了等待肾移植,大部分病人需先透析一段时间,肾移植后就不需要再透析了,当然如果移植失败就需要再回到透析治疗,二者还有互相补充的作用。


  39. 亲属活体供肾移植有哪些优缺点?

  目前,在国际上肾移植是举世公认的治疗尿毒症的最佳选择。肾移植获得成功的病人可以像正常人一样工作和生活。然而,近年来因缺乏供体来源,不少病人只能在病魔折磨中排队等候,甚至有的病人失去了重新获得生命的希望。

  在我国“供体缺乏”的问题由来已久,它一直困扰着广大病人和医师,成为我国器官移植技术发展的最大障碍。然而,在国外一些科技先进国家除供肾绝大多数取自脑死亡者外,还广泛运用亲属活体供肾作移植。如日本活体亲属供移植占肾移植总数的73.5%,在美国活体供肾移植占肾移植总数的52.7%。而在我国仅占肾移植总数还不到4%,其中绝大多数均在近两年内施行的手术。由此可见,活体亲属供肾移植在我国还需要进一步加强宣传工作,以缓解供、求矛盾。由于等待肾移植的病人越来越多,而供肾来源非常有限,所以,针对这一现状,我院积极开展亲属活体供肾移植手术并获得全部成功。据医学研究,健康者只要有一只肾脏就可以维持正常的生活和工作,因此捐献肾脏后的亲属不会因只剩一只肾脏而影响生活质量,但是要定期体检防止剩余的肾脏出现偶发病变。

  根据组织配型而言,供肾者最合适的是病人的兄弟姐妹,其次是父母,然后才是其他亲属。对于亲属供肾前的健康评估包括以下内容:①血型必须相容;②病毒学筛选检查,包括肝炎病毒、艾滋病毒和巨细胞病毒等;③组织配型,包括群体反应性抗体(PRA)、人类白细胞抗原(HLA)分型、淋巴毒性试验(CDC);④术前住院检查,包括心电图、胸片、肝和肾脏功能、血和尿常规检查以及磁共振血管摄影等检查;⑤B超检查,包括肝、肾等。经过上述各项检查完全符合要求者,而且捐赠不涉及金钱和善意诱导。最后,完全由捐赠者做最后决定是否进行捐赠。

  亲属活体供肾较尸体供肾优越性在于:①组织配型好,排斥发生率低,存活率高,移植率高,移植效果好;②择期手术,准备充分,热缺血时间短,肾脏质量好;③免疫抑制剂用量相对少而费用低。由此可见,亲属供肾质量最好,如果移植术后早期不发生排斥,一般预期其肾功能将很好。

  健康地享受生活是生命赋予每个人的权利,人类共沐生命阳光也是每个人的责任和义务。破除迷信,呼唤爱心,确信血一定浓于水,会有更多人更新观念,奉献出自己的一个肾,以挽救更多亲人的生命。让我们这个社会充满着爱,让每个人生活得更好。


  40. 肾移植术后饮食有哪些注意事项?

  肾移植太后良好的营养是保证移植肾功能恢复及抗排斥治疗的基本环节。肾移植术后病人必须重视和了解免疫抑制对营养代谢带来的不良反应,并采取一定的药物和相应的营养治疗措施,预防和减少免疫抑制引起的并发症,以维持正常的生理功能。

  1.钠的摄入

  钠是人体所必需的。对于心、肝、肾功能不全者,或长期服用免疫抑制剂者,机体无法清除过多的钠。多余的钠积存在组织间隙,导致水肿、高血压及其他疾病。为了防止此类情况的发生,应当避免高盐饮食,如:腌腊制品、午餐肉、火腿肠、土豆片、快餐及某些小吃。许多瓶装的调味酱含有大量的食盐,如:豆瓣酱、麻辣酱、某些辣椒酱等,请记住,许多经过加工的食品内含有大量的盐,如:奶酪、坚果、热狗、三明治等,现在市场上有不少食品专门标明“低盐”或“无盐”,购买时请留意。

  2.钾的摄入

  长期服用环孢素及FK506(普乐可复)等免疫抑制会导致血钾升高,肾功能不全的病人更应避免饮食。某些食物,如橘子、香蕉、番茄、土豆、干果及豆类等,含钾量都比较高。我们并不是建议您完全拒绝这些食物,而是要求食用这些食物时,必须考虑到钾的摄入量。一旦血钾增高,您必须马上与您的移植医师联系,以对食物做一简单的调整。

  3.脂肪和胆固醇的摄入

  由于长期服用免疫抑制剂,您术后发生高脂血症的可能性远高于正常人。因此您应特别注意限制饮食中胆固醇和脂肪的摄入。除了饮食控制外,您还可以通过运动及药物来降低血脂。需要指出的是,我们所说的限制脂肪的摄入主要是指限制动物性脂肪(饱和脂肪酸)的摄入。

  此外,某些减肥食物中可能含有脂肪替代物“OIestra”,因此会影响免疫抑制剂的吸收,请绝对避免食用。

  4.钙的摄入

  钙的补充是很有必要的,它可以有效的防止因长期服用激素而导致的骨质疏松。富含钙的食物主要包括:低脂奶制品、低钠沙丁鱼和蛙鱼、虾、菠菜、芥蓝菜、羽衣甘蓝、干黄豆和豌豆等。


  41. 肾移植如何预防感染?

  肾移植病人由于长期服用免疫抵制剂和激素,机体免疫水平低下,对各种细菌、病毒、真菌的抵抗力降低,极易发生各种感染。感染不但严重威胁着病人的生命,而且可以直接诱发急性排斥反应。在导致移植病人死亡的原因中,感染占了大约50%。

  1).感染有哪些类型?

  常见的感染包括细菌感染、巨细胞病毒感染、单纯疱疹病毒或带状疱疹病毒感染、真菌感染等。

  2).哪些部位容易发生感染?

  细菌感染容易发生在移植病人的尿道、肺部、手术创口等部位,严重时可以累及血液遍及全身。

  巨细胞病毒可以侵犯肺部、肝脏、肾脏、胰腺、中枢神经系统,视网膜等部位。

  单纯疱疹病毒或带状疱疹病毒感染常发生于背部、唇部、面部及会阴等部位。

  真菌常常侵犯口腔、肺部、尿道、心内膜等部位。

  3).在日常生活中如何预防感染?

  许多病人在日常生活中不注意预防感染,结果导致严重的后果。所以,移植病人应该在日常生活中积极预防感染,具体措施如下:

  (1)不吸烟不喝酒。

  (2)术后6个月内尽量不去公共场所,非去不可时要戴口罩,并减少逗留时间。

  (3)勤洗澡(最好是淋浴),勤换内衣裤,注意外阴部清洁。

  (6)不要接触猫、狗、鸡等小动物,以免感染病毒、细菌和寄生虫。

  (7)不要忽视皮肤小伤口如擦伤、碰伤、抓伤、疖肿等。伤口一定要消毒处理。

  (8)室内经常通风换气,气温过低时减少户外活动,外出戴口罩。

  (4)讲究个人卫生,养成饭前便后洗手的好习惯。

  (5)有条件的定期室内紫外线照射消毒,勤开空气净化器。衣物和被褥日晒或干衣机烘烤消毒。

  总之,只要增强自我保护意识,感染是完全可以预防的。


  42. 肾移植术后为什么要定期复诊?

  1).定期复诊的必要性

  肾脏移植或其他器官移植与一般的外科手术有明显不同之处。一般的外科手术,只要手术后无手术并发症和感染等特殊情况。术后无须长期服药和经常复诊。可是对于移植病人而言,移植手术仅仅是第一步,在手术以后,还需要在许多方面加以注意,其中定期复诊是保证健康的前提条件。为了使移植的肾脏能够更好、更长时间地为您服务,请您一定要善待来之不易的移植肾脏,定期复诊,远离疾病!

  2).复诊的主要目的

  对移植肾和您的身体定期复查,发现异常情况及时处理;

  对服用的免疫抑制药物进行监测,使药物的浓度控制在安全的剂量范围内(既不会出现排斥反应,又不会造成药物的不良反应)。

  3). 复诊的时间

  一般接受肾移植手术的病人在出院后开始复诊。通常在手术医院门诊复诊,如果没有条件,也可以在当地医院门诊就诊,但最好每半年回手术医院复诊一次。

  手术后1~3个月:每周复诊1次,化验血尿常规、血生化(包括肝肾功能和血糖血脂)和环孢素或他克莫司血浓度等。每月查一次巨细胞病毒、BK病毒等。

  手术后4~6个月:每两周复诊1次,项目同上。

  手术后半年以上:每月复诊1次。

  复诊时应当提供血压、体重、尿量和体温的日常记录,以及服药清单。

  这些检查主要是为了给医师提供调整药物剂量的参考。胸部CT、腹部B超要每半年做1次。

  如有发热、少尿等特殊情况随时来诊(门诊、急诊均可),外地病人尽可能来手术医院移植中心复查,如有不便可就地复查,发现问题随时来电话咨询,以便及时指导康复期治疗。

  如果化验结果有较大的变化,要警惕排斥反应的可能,并采取积极的措施处理。同时,下一次随访的时间应适当提前,千万不要靠感觉来代替化验。


  43. 肾移植术后如何预防和治疗肺部感染?

  众所周知,肾移植的成功依赖于两个方面的协调,一个是应用免疫抑制剂抑制受者的免疫功能防止移植肾被排斥,二是保持受者一定的免疫能力预防感染的发生。当二者未达到平衡状态,就会出现一系列的并发症,而肺部感染是术后各种感染中发生率最高,感染程度最重,病死率最高的,因而引起了广泛的关注。具体分析如下:

  1).感染发生的时间

  某些病人的病原菌是术前就存在的,如呼吸道有慢性炎症,支气管扩张或曾患过肺结核,因此在术前须常拍胸片、查培养等,术后的感染源主要是外来的,大部分发生在术后半年到一年内。

  2).临床特征

  (1)发热为所有重症肺部感染者最主要的症状。特点是最高体温超过38.5℃,多在夜间和上午显著,午后大多降至正常。也有患者仅仅表现为心率异常增快。

  (2)早期伴有呼吸道症状:如咳嗽、咳痰、胸闷气急等。(3)重症者有发绀明显,肺泡呼吸音降低,呼气延长,少数伴有干、湿性啰音。

  (4)早期胸片无特征性改变,重症期有双肺弥漫间质性病变,或散在斑片阴影、毛玻璃状改变,严重者肺实变。

  (5)某些病人有不同程度的低氧和低蛋白血症。

  3).病原体种类

  (1)细菌:主要有金葡菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌等。

  (2)真菌:热带念珠菌、曲霉菌等。卡氏肺孢子菌也是真菌的一种。

  (3)病毒:主要为巨细胞病毒和疱疹病毒。

  (4)结核菌。

  肺部感染的病因仍以细菌为主,其次为真菌和病毒。近年来结核的发病率也有所上升。

  4).肺部感染特点

  (1)多于术后3~6个月发病,大剂量使用免疫抑制剂,使免疫力降低,从而导致感染机会增加,感染病死率也较高。

  (2)病情重,发展快。各种病原体的感染,其临床症状和体征无明显特征性表现,若未及时有效的处理,则病情发展迅速,导致严重后果。

  (3)双重和混合感染多,以往肺部感染多从单一病原体考虑,但从临床经验上看,往往存在混合感染。

  5).治疗

  随着新型抗生素的不断问世,和人们对肺部感染认识的深化,尽管微生物及其耐药性在不断变迁,但仍可根据临床经验,使肺部感染的治疗成功率得到提高,有以下3个原则。

  (1)早期联合用药。由于术后肺部感染往往为混合感染,因此初期应及时给予足量广谱抗生素联合抗真菌、抗病毒药物,然后根据治疗效果及时调整药物的剂量、种类。

  (2)调整免疫抑制方案。肺部感染发生的重要原因是免疫抑制过度,因此及时调整免疫抑制方案和药物用量十分重要,关键时刻,要大胆降低药量,采取保命不保肾的原则。病人要配合医师的治疗。

  (3)加强支持治疗。发生严重肺部感染的病人,往往伴有低蛋白血症,及时给予血浆或白蛋白,不但可使病人的抵抗力得以提高,而且可降低肺间质渗出,减缓肺实变的进程,必要时可静脉应用免疫球蛋白,以加强免疫重建及替代治疗。

  6).日常自我护理和感染预防

  (1)做好体温、脉搏、血压、尿量、体重的自我监测并详细记录。有条件的患者可以网购一个指氧仪,夹在指尖就能够监测血氧饱和度(>95%为正常)。

  (2)按时按量服药,不漏服,不多服。每天服药时间相对固定,以保持体内有效药物浓度,不要随意更改药物剂型、剂量。

  (3)由于长期服用免疫抑制剂的缘故,病人机体抵抗力相对低下,术后半年内要特别注意预防感冒,不要到人多嘈杂的公共场所,流行感冒期间尤其要注意,必要时戴口罩外出,发现感冒症状及时就诊,以免引发其他严重并发症。

  (4)由于病人抵抗力下降,感染的潜在性增加,不要接近鸽子、猫、狗等宠物,以免导致少见病原体感染。

  (5)保护移植肾区,避免来自外力的伤害。

  (6)保持充足的睡眠,每天睡眠时间不少于8小时。

  (7)适度参加体育锻炼,如散步、打太极拳等,避免劳累。半年内不能做剧烈运动,如游泳、跑步、举重等,以保持机体内外环境的稳定,提高机体抗病能力。可以在家做力所能及的家务及发挥自己的兴趣所在。

  (8)休息半年至一年后,若无身体不适即可恢复学习和工作。

  (9)尽量避免预防接种。肾移植术后由于使用了免疫抑制药物,不可以接受任何活疫苗或者减毒疫苗,例如:口服脊髓灰质炎疫苗、抗风疹疫苗或者抗黄热病疫苗。但可以接受死的、或者灭活的病毒疫苗,例如:破伤风疫苗,但是必须在接种前通知移植医师。

  (10)如遇下列不适,请及时就医:头晕,乏力,恶心,移植肾区肿胀,疼痛,血尿,体重增加,尿量减少等。

  (11)注意开窗通风,保持室内空气清新。冬季如遇节假日,室内来往客人增多时,可有紫外线消毒,每日早晚各1次。空气污染严重时建议使用空气净化器。

  (12)卫生间可用含氯消毒剂擦拭消毒,同时注意通风换气,保证空气质量。

  (13)洗衣机的消毒:洗衣机用久了缝隙间会生长的细菌,洗衣时应内外衣分开洗,洗净后的衣物放在阳光下晾晒或使用干衣机烘烤消毒。

  (14)其他如书籍、被褥,应经常拿到太阳光下暴晒,枕心易被汗液浸湿而滋生细菌,也应经常暴晒消毒。


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