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(一)一般信息
姓名 性别
年龄 婚姻状况
职业 住址
身高 CM 体重 KG
身份证号 出生年月
联系电话(1) 联系电话(2)
(二)肾病及合并症信息
临床诊断
发现肾病时间 原肾穿刺时间
病理诊断    
透析方式 透析开始时间
透析医院    
目前尿量 ml/天 血压 /mmhg
高血压 降压药物
糖尿病 降糖药物
消化性溃疡 胃镜时间
报告    
输血史 输血时间
吸烟史 年烟龄  支/天  已戒烟
生育史 生育时间 第一胎 第二胎
手术史 手术名称
手术时间    
其他疾病史 病名 发病时间
转归
(三)主要化验结果
血型 A B AB O RH PRA 阴性 阳性I类 阳性II类
阳性I类 %特异性抗体 阳性II类 %特异性抗体
血红蛋白 HLA
肌酐 Mmol/L 血糖 mmol/L
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